安徽芜湖市富航物流有限公司“2020.5.9” 起重伤害事故调查报告
2020年5月9日16时47分许，位于繁昌县新港镇的芜湖市富航物流有限公司在港区3#泊位“畅通1018”号船进行钢筋装船作业过程中，发生1起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失140万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关规定，县政府成立了芜湖市富航物流有限公司“2020.5.9”起重伤害事故调查组，由县委常委、常务副县长任组长，县政府办、县应急管理局、县市场监管局、县交通运输局、县公安局、县总工会以及新港镇政府派人参加，并邀请县纪委监委派人参加。调查组聘请1名专家参与事故调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、科学分析，查明了事故发生的过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，总结了事故教训，提出了防范和整改措施。
一、事故单位基本情况
（一）芜湖市富航物流有限公司（以下简称“富航公司”）。成立于2009年10月22日，位于繁昌县新港镇荷圩村，营业执照统一社会信用代码为91340222695727483G(1-1),法定代表人为王文华，总经理为陈顺云，经营范围为：普通货物仓储服务、钢材销售等。该公司设货运码头1座，其中散货进口浮式泊位2个（1#、2#），共4台吊机可卸货物180万吨/年；件杂货出口直立式泊位1个（3#），共3台吊机可装钢材120万吨/年。
（二）事故地点设备情况。
1、事故地点：富航公司港区3#泊位“畅通1018”号货舱前部（见附件图1）。
2、船舶情况：船名畅通1018，船籍港铜陵，船舶识别号CN20153067166,船检登记号2015U2103011，总吨位996、净吨位557，船长59.6米、宽12米、最大船高8.3米，最大载货量1974吨，类型为一般干货船。其中船舱长36米、净宽9.6米、净高3.5米。
3、起重设备情况：事发当日，富航公司港区3#泊位上的5#、6#门座式起重机同时对畅通1018号船舱进行吊装钢筋作业，其中5#起重机吊装作业导致事故发生。两台起重机由富航公司于2014年购置，制造单位均为无锡市协兴港口机械有限公司，（制造许可证编号：TS3410B38-2014）。
5#门座式起重机（登记证编号：皖TB20142420），规格型号MQ2530，产品编号XXA1401，额定起重量25吨，工作幅度9-30m，大车运行速度25m/min，制造日期为2014年5月1日，芜湖市特种设备监督检验中心2018年9月3日对该设备进行定期检验，检验结论为合格（报告编号：BQD4710-1809-302125），下次定期检验日期为2020年9月。
6#门座式起重机（登记证编号：皖TB20142422），规格型号MQ1630，产品编号XXA1402-2，制造日期为2014年5月1日，芜湖市特种设备监督检验中心2018年9月3日对该设备进行定期检验，检验结论为合格（报告编号：BQD4710-1809-302127），下次定期检验日期为2020年9月。
5#门机司机胡华持有特种设备作业人员Q6操作证，有效期至2021年7月3日。6#门机司机何胜持有特种设备作业人员Q6操作证，有效期至2021年5月10日。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故经过
2020年5月9日15时左右，“畅通1018”号货船靠泊富航公司港区3号泊位进行装货作业。门机司机胡华操作5号门机，与船舱内摘勾手胡根友配合作业。
至16时左右，门机司机何胜和摘勾手陈守清在完成另一条货船装货作业后，在当班班长钱之柱安排下，操作6号门机参与“畅通1018”号货船装货作业，其中5号门机负责货舱前部，6号门机负责货舱尾部，两台起重机间距约40米。船舱内两名摘钩手在吊装时分别在船舱的前后部进行避让，待钢筋放稳后进行摘钩作业。吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理。
16时47分，胡华操作5号门机吊装钢筋（16吨），计划放在货舱前部位置，此时船舱内摘勾手胡根友在船舱前部外挡夹角处进行避让，此处处于5号门机司机的视觉盲区，胡华在未观察到摘勾手位置的情况下，凭经验进行吊装作业，致使吊装的钢筋在空中转向过程中，将摘勾手胡友根撞倒受伤。
6#门机司机何胜和船舱内摘钩手陈守清发现胡友根受伤后，立即用对讲机将情况报告给班长钱之柱和生产主任姚顺东，并组织人员现场施救，同时拨打120急救电话，约10分钟后，将伤者胡友根从船舱内救出并用公司救护车将胡友根送往繁昌县人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。
（二）事故应急救援及报告情况
事故发生后，县政府主要领导、分管领导和新港镇政府、县应急局、县市场监管局、县交通运输局主要负责人及市港航局、繁昌县港航管理处相关负责人当天第一时间赶赴事故现场，开展事故应急处置及善后维稳等工作。县应急局、县市场监管局、县交通运输局按规定程序向市级各主管部门进行了报告。
(三)人员伤亡情况和直接经济损失情况
死者：胡根友，男，带班班长，繁昌县新港镇克里村新屋组人。直接经济损失140万元。
三、安全生产管理情况
（一）事故企业安全生产管理情况
1.芜湖市富航物流有限公司。制定了相关的安全生产责任制、规章制度和安全操作规程，2名兼职安全员经培训合格，但对作业现场安全管理不力，吊装作业现场未安排专门人员进行现场安全管理。在落实安全生产风险管控六项机制上不到位，对吊装作业安全风险查找、辨识不细致，未能排查出门机吊装作业过程存在视觉盲区，对两台门座式起重机向同一条船进行吊装作业的交叉作业无相关规定，存在安全距离不足等安全隐患；对本单位从业人员的安全教育不够，未能有效督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。
（二）行业管理部门及属地政府安全生产管理情况
1.新港镇人民政府及有关部门
（1）芜湖市繁昌县新港镇港航管理所。繁昌县港航管理处派出机构，作为港口码头行业管理及安全监管部门，能开展对辖区内港口的检查督查工作，今年以来对富航公司码头开展了10次安全检查，其中于5月6日对富航公司开展安全检查，但日常监督检查的针对性不强，未能及时发现富航公司吊装作业现场无专门人员进行现场安全管理、门机司机在码头装卸作业过程中存在视觉盲区、两台门座式起重机向同一条船进行吊装作业安全距离不足的安全隐患，并督促富航公司消除隐患。
（2）新港镇市场监督管理所。繁昌县市场监督管理局的派出机构，作为特种设备监管部门，能履行特种设备监督管理职责，今年以来仅3月份对富航公司开展了1次安全检查，但日常监督检查的针对性不强、流于形式，未能及时发现富航公司吊装作业现场无专门人员进行现场安全管理、门机司机在码头装卸作业过程中存在视觉盲区、两台门座式起重机向同一条船进行吊装作业安全距离不足的安全隐患，并督促富航公司落实起重机指挥手进行现场指挥或现场安装视频监控的安全措施。
（3）新港镇人民政府。能履行属地管理职责，但未将辖区内富航公司纳入属地分类分级管理，对辖区内港口企业安全生产工作布置、督促不到位。
2.繁昌县人民政府有关部门。
（1）繁昌县港航管理处。作为港口码头行业管理及安全监管部门，今年以来对富航公司码头共进行了4次安全检查，但存在日常监督检查的针对性不强，未能及时发现富航公司吊装作业现场无专门人员进行现场安全管理、门机司机在码头装卸作业过程中存在视觉盲区、两台门座式起重机向同一条船进行吊装作业的交叉作业行为无相关规定，存在安全距离不足的安全隐患，并督促富航公司消除隐患。
（2）繁昌县市场监管局。作为特种设备监管部门，能按年初监督抽查计划规定，对重点监管的特种设备使用企业开展检查。但落实特种设备安全生产风险管控六项机制不深入不细致，未能对派出机构新港镇市场监督管理所特种设备监督管理工作进行有效的监督考核。
四、事故原因和性质
（一）直接原因：
1.门机司机胡华违反吊装作业规程。门机在船舱前部进行吊装作业时，前舱外挡夹角处是门机司机视角盲区，门机司机胡华未严格执行公司《起重（吊装）作业“十不吊”》中第8条“现场光线暗看不清吊物起落点不准吊”的规定，在既没有观察到摘钩手位置，也没有指挥手的情况下，擅自继续作业，致使吊装的钢筋在空中转向时撞击到摘勾手，是导致事故发生的直接原因。
2.摘勾手胡根友违反操作规程。胡根友在做完吊件摘钩后，未按照公司《吊件安全操作规程》第七条“钢材堆放时，操作人员要注意站位并留有余地”的规定，在观察到门机在船舱前部作业的情况下，没有合理选择安全位置，始终站在前舱外挡死角位置，引起生产安全隐患，是导致事故发生的另一直接原因。
（二）间接原因
1.富航公司安全生产主体责任落实不到位。吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理；在门机司机从事码头装卸作业过程中存在视觉盲区的情况下，既未安装视频监控，也没有安排起重机指挥手进行现场指挥；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位。
2、作业方式不合理。两台门机同时对一条船进行吊装作业，该货轮船舱为36米，作业的门座式起重机最大作业半径为30米，进行装货作业时，两台门座式起重机交叉作业安全距离不足。同时，5号门机停放在船头部位作业，导致船舱前部靠近门机区域视觉盲区扩大，也造成摘勾手可供选择的安全位置减少。
(三)事故性质的认定
综合以上原因，事故调查组认为芜湖市富航物流有限公司“2020.5.9”起重伤害事故是一起因作业人员违章作业导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）免于追究责任人员
胡根友，富航公司件工班摘钩工，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，对事故发生负有主要责任，鉴于其死亡，建议不予追究责任。
（二）建议给予行政处罚人员
1.胡华，富航公司5#门机司机，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，对事故发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议对其处9000元的罚款。
2.陈顺云，富航公司总经理，未认真履行法定安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除吊装作业现场无专门人员进行现场安全管理、门机司机在码头装卸作业过程中存在视觉盲区、两台门座式起重机向同一条船进行吊装作业安全距离不足的生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议对其处2019年年收入百分之三十的罚款。
3.姚顺东，富航公司生产主任兼职安全员，在总经理请假期间，具体负责码头生产管理工作，未认真履行法定安全生产管理职责，未能制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项规定，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议对其处9000元的罚款。
4.钱之柱，富航公司件工班班长，具体负责本班组生产管理工作，未认真履行法定安全生产管理职责，未能制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项规定，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议对其处9000元的罚款。
（三）建议给予行政问责人员
1.姚顺兵，繁昌县新港港航管理所所长，负责新港镇辖区内港口企业日常管理工作。日常港口安全监督检查针对性不强、流于形式，未能及时发现富航公司吊装作业现场无专门人员进行现场安全管理、门机司机在码头装卸作业过程中存在视觉盲区、两台门座式起重机向同一条船进行吊装作业安全距离不足的安全隐患，并督促富航公司消除隐患。建议由其上级主管部门给予诫勉谈话。
2.郑经田，新港市场监督管理所所长，负责新港镇辖区特种设备日常管理工作。特种设备安全监督检查的针对性不强、流于形式，未能及时发现富航公司吊装作业现场无专门人员进行现场安全管理、门机司机在码头装卸作业过程中存在视觉盲区、两台门座式起重机向同一条船进行吊装作业安全距离不足的安全隐患，并督促富航公司落实起重机指挥手进行现场指挥或现场安装视频监控的安全措施。建议由其上级主管部门给予通报批评。
（四）对有关责任单位的处理建议
1.富航公司。未能采取技术、管理措施，及时排查发现并消除码头吊装作业过程中现场无专门人员进行现场安全管理、门机司机在码头装卸作业过程中存在视觉盲区、两台门座式起重机向同一条船进行吊装作业安全距离不足的事故隐患，未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一项、第四十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议对其处30万元的罚款。
2.繁昌县港航管理处。履行全县港口码头行业管理及安全监管职责，日常监督检查的针对性不强，未能及时发现富航公司吊装作业现场无专门人员进行现场安全管理、门机司机在码头装卸作业过程中存在视觉盲区、两台门座式起重机向同一条船进行吊装作业的交叉作业行为无相关规定存在安全距离不足的安全隐患，并督促富航公司消除隐患。建议由其上级主管部门给予通报批评。
3.繁昌县市场监督管理局。履行全县特种设备安全监管职责，落实特种设备安全生产风险管控六项机制不深入不细致，未能对派出机构新港镇市场监督管理所特种设备监督管理工作进行有效的监督考核。建议责令其向县政府作出深刻的书面检查。
4.新港镇人民政府，负有安全生产属地管理职责。建议责令其向县政府作出深刻书面检查。
六、事故防范和整改措施
（一）富航公司应切实落实好企业安全主体责任。完善公司各级安全生产责任制，做到纵向到底、横向到边，压实全员安全生产责任；要有针对性的完善各项安全管理规章制度和操作规程，切实把安全生产责任落实在企业每个环节、每个岗位。
（二）富航公司要深刻汲取事故教训。认真分析事故原因，加强安全生产风险管控六项机制建设，健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取包括在码头现场安装视频监控实现视觉全覆盖，或者配备起重机指挥人员，在起重作业时进行现场指挥等技术、管理措施，及时发现并消除各类事故隐患。
（三）富航公司要强化全员教育培训工作。认真组织制定安全教育培训计划，采取更加切实有效的培训方法，有针对性的开展安全培训，增强全员安全生产和风险防范意识。
（四）新港镇政府要严格落实“分级、属地管理”规定。全面加强安全风险管控六项机制建设，完善本辖区范围内安全风险管控工作，县政府各有关部门按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，依法履行安全生产监督管理职责，加强对企业安全生产的监督检查。
