上海吴江市震连彩板活动房厂“5·30”汪业钧坍塌死亡事故调查报告
2018年5月30日下午15时15分许，静安区北苏州路780号（天目社区C070102单元46-02街坊地块项目临时办公场地）装配式集装箱办公室安装项目，发生一起生产安全事故。事故造成一人死亡、一人受伤，直接经济损失约200万元。
一、基本情况
（一）事故单位概况
吴江市震连彩板活动房厂（以下简称震连厂），注册地址为江苏省苏州市吴江区震泽镇兴华村，法定代表人沈桂英，注册资本人民币500万元，公司类型个人独资企业，成立时间2005年5月30日，经营范围包括彩钢夹心板、简易活动房生产、销售；轻钢组合房安装与制作；建筑材料、五金配件销售；钢管租赁。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（二）相关单位概况
上海建工一建集团有限公司（以下简称一建集团），注册地址为中国（上海）自由贸易试验区福山路33号25-27楼，法定代表人徐飚，注册资本人民币60000万元，公司类型有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立时间1993年12月11日，经营范围包括房屋建设工程施工，市政公用建设工程施工，化工石油建设工程施工，机电安装建设工程施工，公路建设工程施工，地基与基础建设工程专业施工，建筑装修装饰建设工程专业施工，钢结构建设工程专业施工，起重设备安装建设工程专业施工，机电设备安装建设工程专业施工，建筑专业设计，仓储（除危险品），建筑材料的销售，自有机械设备租赁（除金融租赁），附设分支机构，物业管理、自有房屋租赁（除金融租赁），普通货运（凭许可证经营）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（三）合同签订及履行情况
1、北苏州路780号装配式集装箱办公室安装项目建设单位为一建集团，承建单位为震连厂，双方于2018年5月签订了采购合同，约定由震连厂提供并安装48只装配式集装箱办公室。
2、2018年5月13日，震连厂法定代表人之子沈宇通过微信方式联系非该厂人员邱国平,并以确认制造、施工报价单、支付部分货款等方式，将北苏州路780号装配式集装箱办公室安装项目发包给邱国平个人，约定由邱国平代替震连厂向一建集团提供并安装装配式集装箱办公室，双方并未签订正式书面合同。
（四）劳动用工情况
死者汪业钧与邱国平存在长期合作关系，由汪业钧担任邱国平处加工点所售装配式集装箱办公室的安装班组长，自行聘用劳务工人，负责施工过程的协调管理。施工完成后，邱国平按照装配只（间）数同汪业钧结算用工费用，汪业钧再按出工天数与自行聘用的劳务工人结算。
伤者张家宝，未与震连厂或邱国平签订劳务用工合同，系汪业钧自行聘用人员。
二、事故发生经过和应急救援以及善后处理情况
（一）事故发生经过及应急救援情况
2018年5月30日上午，汪业钧同自行聘用的张家宝、汪晓龙、汪耀强等五人至北苏州路780号安装装配式集装箱办公室。完成两幢相邻的两层装配式集装箱办公室安装后，汪业钧指挥其他施工人员依照设计图纸，在两幢活动房间隔空地的二层位置上横搭一个板材质平台以连接相邻活动房。施工人员先在空地上立起6根3 米长工字钢，上部横架了3根6米长工字钢与10多根4cm*6cm规格的6米长方管，上铺一6m*6m米板材作为底板。当日中午12点左右，震连厂项目实际负责人沈宇发现横搭平台与相连的活动房二层楼地板有4cm高差，要求邱国平安排施工人员想办法平衡高差。沈宇在未做进一步现场勘查的情况下，与邱国平、汪业钧商量，决定采取撬升6根支撑工字钢后在下方加垫方木块的方式补齐高差。汪业钧先安排汪晓龙前往相邻活动房二楼观察抬升高低，随后其在邱国平指挥下带领剩余三名施工人员一次性卸下了6根支撑工字钢固定于水泥地面上的所有膨胀螺丝，两人用撬棍撬起支撑工字钢，另一人在悬空的工字钢下垫入方木块。至下午15时15分许，在撬升第6根支撑工字钢过程中，平台突然由南向北倾斜坍塌，将施工人员汪业钧、张家宝埋压。其中张家宝自行爬出事发现场，汪业钧因上压板材及工字钢过重，无法靠人力移出。邱国平在拨打120后，指挥汽车起重机移开上压物，将汪业钧拖出事发现场。120到达现场后，将汪业钧及张家宝送至上海市第一人民医院。汪业钧因伤势过重抢救无效，于当日下午15时57分死亡。
（二）善后处理情况
事故发生后，震连厂及邱国平积极开展相关后事处理工作，在较短时间内与死者家属达成共识，并签订补偿协议，相关补偿款项已陆续支付。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死亡一人，死者汪业钧（男性、汉族、1962年3月14日出生、户籍地址河南省XX县XX镇XX村XX组、身份证号41302819XXXXXXXX12）。
受伤一人，伤者张家宝（男性、汉族、1980年10月12日出生、户籍地址河南省XX市XX区XX镇XX村XX组XX号附）。
（二）直接经济损失情况
约人民币200万元，主要包括支付死者家属的补助金、抚恤金和丧葬费、事故善后处理事务性费用、司法鉴定费用以及罚款等。
四、事故现场勘查及司法鉴定情况
（一）事故现场勘查情况
事故发生地位于静安区北苏州路780号（天目社区C070102单元46-02街坊地块项目临时办公场地）装配式集装箱办公室安装项目施工现场。事发点位于门牌区域内东北角，现场见两幢各长15米、宽6米、高6米的相邻独立两层装配式集装箱办公室。两活动房间隔一6米*6米空地，空地内散乱堆积工字钢9根，方管十余根，绳束完整板材一捆，散碎板材无数。工字钢下压有一顶红色安全帽，周边有滩状血迹2处。事发点离北侧围墙10.4米，距东侧围墙26米。事发点向北约3米见一汽车起重机，车头朝西，4根支腿已放下。起重操控室面朝西南，吊臂向西南方向悬空约15米，主钩距地面约14米，副钩垂于散乱废材上，距地面约1.49米，车体距北侧围墙4.9米，距东侧围墙25米。
（二）医院死亡证明
上海市第一人民医院于2018年5月30日出具《居民死亡医学证明书》：汪业钧死亡直接原因为外伤（来院已死），死亡时间为当日15时57分。
（三）司法鉴定情况
受事故调查组委托，司法鉴定科学研究院对伤者张家宝进行了体格检查和法医学鉴定。检验发现：伤者影像学资料提示左跟骨粉碎性骨折，胸12椎体楔形改变，椎体内见T1WI和T2WI异常信号影，提示压缩性骨折，压缩程度未达1/3；左侧第11、12后肋骨折；面部单条皮肤瘢痕长度大于4.5cm，多条皮肤瘢痕累计长度大于6.0cm。
鉴定意见：张家宝因故受伤，致面部皮肤创、跟骨骨折、胸12椎体骨折及左侧第11、12肋骨骨折等，该损伤已构成轻伤。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、现场指挥人员违章指挥撬升作业；
2、现场施工人员违章作业，冒险实施撬升作业。
（二）间接原因
1、震连厂将安装项目违规发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人；施工现场安全管理不到位，未编制装配式集装箱办公室安装施工方案；未制止和纠正违反操作规程的行为；安排不具备安全生产资格的人员担任施工项目实际负责人；施工人员安全教育培训不到位，流于形式，未做到全员全覆盖。
2、邱国平不具备装承接配式集装箱办公室安装项目所需安全生产条件或者相应资质；施工现场安全管理不到位，未配发相应施工与安装说明书；施工人员安全教育培训不到位。
（三）事故性质
综上分析，吴江市震连彩板活动房厂“5·30”汪业钧坍塌死亡事故是一起施工人员违章作业，施工现场安全管理不到位而造成的生产安全责任事故。
六、事故责任的认定及对事故责任人的处理建议
（一）对责任人的责任认定及处理建议
1、汪业钧，装配式集装箱办公室安装施工班组长。安全意识淡薄，在未确保受力构件固定且未搬离平台上压重物的情况下违章作业。汪业钧本人应当承担事故的直接责任，鉴于其已经死亡，建议不予追究责任。
2、沈宇，震连厂北苏州路780号装配式集装箱办公室安装项目实际负责人。不具备施工所需相应安全生产资质，将施工项目违规发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，未履行安全管理职责。沈宇对这起事故的发生负有责任，建议区公安机关依法追究其刑事责任。
3、邱国平，在不具备安全生产条件或者相应资质的情况下，违规承接装配式集装箱办公室安装项目；违章指挥撬升作业。邱国平对这起事故的发生负有责任，建议区公安机关依法追究其刑事责任。
（二）对责任单位的责任认定及处理建议
震连厂未严格履行生产经营单位的安全生产主体责任，未制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未及时消除生产安全事故隐患，制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为；将施工项目违规发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人。震连厂对事故的发生负有责任，建议区安全生产监管部门依法予以行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1、震连厂应当认真吸取“5·30”汪业钧坍塌死亡事故的惨痛教训，举一反三。认真学习《中华人民共和国安全生产法》，明确企业在生产经营过程中的安全生产主体责任，树立“安全第一、预防为主，综合治理”的观念，完备各项安全生产规章制度和操作规程；认真履行与建设单位签订的《采购合同》中明确的施工内容，严禁将施工项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人；加强作业区域现场安全管理，完善各项作业安全措施，不断提高作业现场安全管理水平，把安全生产工作的各项措施真正落到实处，切实保障劳动者的人身安全。
2、一建集团应当认真吸取“5·30”汪业钧坍塌死亡事故的惨痛教训，举一反三。认真学习《中华人民共和国安全生产法》，明确企业在生产经营过程中的安全生产主体责任，树立“安全第一、预防为主，综合治理”的观念；全面提高总包负总责的责任意识，加强对施工项目的组织领导和督促检查；加强对分包单位的统一协调管理，指导督促分包单位对施工人员开展有效的安全教育。