广西贵港市港北区人民检察院施工工地 “12.26”高处坠落事故调查报告
2019年12月26日下午14时15分许，贵港市港北区人民检察院检察综合业务用房建筑工地，发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡。直接经济损失100万余元。
事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，港北区人民政府成立了贵港市港北区人民检察院施工工地“12.26”高处坠落伤亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区政府办公室、区应急管理局、区住房城乡建设局、港城街道办事处、市公安局城北派出所、区人力资源社会保障局、区总工会等单位派员参加，全面负责事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理以及事故防范措施建议。
一、基本情况
（一）工程概况
工程名称：贵港市港北区人民检察院检察综合业务用房项目
工程地点：贵港市荷城路南侧
工程立项批准文号：贵发改投资【2016】429号
资金来源：上级补助和地方财政拨款
工程内容：三栋，其中办案技术大楼10层，建筑面积为10253.16m3（其中地下室1771.63 m3）；检务接待中心2层，面积为1060.00 m3；办案业务用房2层，面积为1343.78 m3；门岗建筑面积18.25 m3。工程承包范围：施工图纸及工程量清单中包含的所有内容的施工建设。
江西临川建设集团有限公司为总承包施工单位。
（二）事故单位概况
江西临川建设集团有限公司，营业执照统一社会信用代码9136100216259029XX,类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所江西省抚州市临川区唱凯镇，法定代表人彭某，注册资本叁亿零陆拾万元整，成立日期2007年7月2日，营业期限为2007年7月2日至长期，经营范围房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、机电安装工程、水利水电工程、矿山工程、通信工程、电力工程、冶金工程、建筑装修装饰工程、地基与基础工程、消防设施工程、钢结构工程、预拦混凝土工程、防水防腐保温工程、输变电工程、爆破与拆除工程、建筑智能化工程、建筑幕墙工程、环保工程、公路路基工程、公路路面工程、公路桥梁工程、对外承包工程、城市园林绿化工程、园林古建筑工程、塑钢和铝合金门窗制作及安装、建筑材料销售、土地整理复垦开发、设计施工一体化（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。持《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级分别为建筑工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，机电工程施工总承包壹级。证书编号D1360882XX，有效期至2021年6月13日。《安全生产许可证》编号（赣）JZ安许证字〔2005〕060038-8/9，许可范围建筑施工，有效期2017年2月23日至2020年2月23日。
项目组织架构由项目经理，项目技术负责人，项目副经理，施工员，安全员，质检员，材料员，预算员，资料员等组成。
外墙涂料作业班组成员周某高，李某会。班组长周某高。
(三)现场勘查情况
1.事故发生当天的天气情况：阴转多云，最高气温17℃，最低气温10℃，北风3级。
2.事故发生现场有关情况:事故发生现场位于办案技术
大楼建筑10层，坠落点为3层裙楼露台。该栋1-10层高度48.8米。周某高从办案技术大楼10层北侧外檐坠落至3层楼裙露台，趴在短钢管堆上，鲜血从头部和嘴巴流出来。背部背带佩戴在身上，安全绳靠近锁扣端断裂，锁扣掉落地上。安全帽的帽衬套在头上，帽壳已经破损掉落距离2米左右的地方。现场未安装监控录像设备。
二、事故发生经过和事故救援处置情况
（一）事故发生的经过
2019年12月26日13时10分，周某高与李某会一起到办案技术大楼10层，一起搅拌涂料，为涂刷10层北侧外檐装饰线条做作业准备。两人佩戴安全帽，系好安全带，周某高在东李某会在西，开始作业。14时15分左右，李某会听到周某高那边发出一点声响，扭头一看，周某高的头往后一仰,就坠落了。
（二）事故救援处置情况
李某会看到周某高坠落瞬间，安全绳往下飘落，立即放下工具想过去拉住周兴高的安全绳。工具刚放下，飘落的安全绳已经不见踪影，随着周某高坠落到3层楼裙露台上。看到周某高坠落，李某会赶紧从10层赶往3层楼裙露台，在途中遇到项目部人员并向他们报告事故。项目部人员一边和李某会下楼一边拨打港北区人民医院的急救电话。在3层电梯门口，看到公司有几个人在那里，李某会叫他们一起赶往事故现场。到了3层楼裙露台的坠落地点，现场人员查看现场以后，把受伤的周某高抬到平地上，等待医护人员抢救。14时20分，港北区人民医院的医护人员到达现场，诊断并确定伤者已经死亡。14时25分，项目部人员拨打“110”报警，同时向江西临川建设集团有限公司负责人报告事故。14时30分，电话通知死者家属。14时37分，城北派出所干警及法医到达事故现场。14时44分，向市应急值班室报告。15时05分，应急管理部门的工作人员到达现场处置。
事故善后工作开展迅速，处置得当，对死者家属安抚及时，事故赔偿合理，社会秩序稳定。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者周某高，男，汉族，四川省泸州嘉明镇大同村，初中文化程度。系办案技术大楼外墙的涂料装饰施工从业人员。
（二）直接经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故直接经济损失约100万余元。
五、事故发生的原因和事故性质
经事故调查组现场勘验、调查取证、综合分析，该事故原因和性质认定如下：
（一）直接原因
周某高佩戴不符合技术性能的安全带在涂刷10层北侧外檐装饰线条作业时掀开安全防护网，安全带吊绳断裂发生事故。
（二）间接原因
1.江西临川建设集团有限公司对安全生产工作不重视，安全生产主体责任不落实。未按规定健全安全生产责任制和安全生产规章制度。违反了《安全生产法》第三条①、第四条②规定。
2.管理混乱。未对高层外墙作业实施有效的安全管理，允许未经专门的安全作业培训，未取得相应资格的周某高、李某会等人上岗作业。违反《安全生产法》第二十七条第一款③规定。未为高处作业人员提供个体防护用品，未对周某高自购的安全带进行主要技术性能检查。违反《建设工程安全生产管理条例》第三十二条第一款④规定。未对高层外墙涂料作业过程中的安全生产状况进行检查，对周某高掀开10
①《安全生产法》第三条 安全生产工作应当以人为本，坚持安全发展，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，强化和落实生产经营单位的主体责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。
②《安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。
③《安全生产法》第二十七条第一款 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
④《建设工程安全生产管理条例》第三十二条第一款 施工单位应当向作业人员提供安全防护用具和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。
层安全防护网进行外墙涂料粉刷作业的违章作业行为未及时发现，未有效制止。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款①规定。
3.未按规定进行安全教育和培训。未对周兴高、李明会等人进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在危险因素、防范措施以及事故应急措施。违反《安全生产法》第二十五条第一款②规定。
4.安全防护不符合安全要求。一是外架与10层外檐距离不足，要完成10层外檐涂料作业，必须掀开安全防护网才能施工。二是周兴高、李明会使用的安全带不符合安全要求，达不到坠落悬挂安全带的技术性能指标③。
（三）事故性质
经调查认定，贵港市港北区人民检察院施工工地“12.26”高处坠落伤亡事故是一起生产安全责任一般事故。
六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任认定
1.江西临川建设集团有限公司。安全生产主体责任不落实，管理混乱，导致事故发生。违反了《安全生产法》第三
①《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款 专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告；对违章指挥、违章操作的，应当立即制止。
②《安全生产法》第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
③GB/T6096-2009坠落悬挂安全带整体静拉力不应小于15KN，冲击作用力峰值不应大于6KN。不应出现织带撕裂、开线、金属件碎裂、连接器开启、断绳等。
条①、第四条②规定，对事故负有责任。
2. 王某名。江西临川建设集团有限公司派驻项目经理,项目负责人，未认真履行项目经理安全生产管理职责，对高层外墙涂料作业人员资质把关不严，未按规定对高层外墙涂料作业人员进行安全生产教育培训，对涂料施工现场安全监管不到位，未及时发现并制止涂料作业人员违规行为，违反了《安全生产法》第十八条第一款第一项、第二项、第三项、第四项、第五项③规定，对事故的发生负有管理责任。
3.向某树。江西临川建设集团有限公司派驻项目副经理,未认真履行项目副经理安全生产管理职责，违反了《安全生产法》第二十二条第一款第一项、第二项、第五项、第六项、第七项④规定，对事故负有责任。
4.黄某铨。江西临川建设集团有限公司派驻项目专职安全生产管理人员,未认真履行安全生产管理职责，违反了《安
①《安全生产法》第三条 安全生产工作应当以人为本，坚持安全发展，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，强化和落实生产经营单位的主体责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。
②《安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。
③《安全生产法》第十八条第一款第一项、第二项、第三项、第四项、第五项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;
④《安全生产法》第二十二条第一款第一项、第二项、第五项、第六项、第七项 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;(七)督促落实本单位安全生产整改措施。
全生产法》第二十二条第一款第一项、第二项、第三项、第五项、第六项、第七项①规定，对事故负有责任。
5.周某高、李某会。未经专门的安全作业培训，未取得相应资格，无证上岗；擅自使用不符合技术性能指标的安全带②进行高空作业；作业过程中私自掀开安全防护网，使安全防护网的防护性能发生改变。违反了《安全生产法》第二十七条第一款③、第五十四条④、第五十五条⑤对事故负有直接责任。
（二）对事故责任者的处理建议
1.江西临川建设集团有限公司。根据《安全生产法》第一百零九条第一项⑥规定，除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，建议由安全生产监督管理部门对其处二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。
①《安全生产法》第二十二条第一款第一项、第二项、第三项、第五项、第六项、第七项 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;(三)督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;(七)督促落实本单位安全生产整改措施。
②GB/T6096-2009坠落悬挂安全带整体静拉力不应小于15KN，冲击作用力峰值不应大于6KN。不应出现织带撕裂、开线、金属件碎裂、连接器开启、断绳等。
③《安全生产法》第二十七条第一款 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
④第五十四条 从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
⑤第五十五条 从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
⑥《安全生产法》第一百零九条第一项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;
2.王某名。根据《安全生产法》第九十二条第一项①规定，建议由安全生产监督管理部门对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
3.向某树。根据《安全生产法》第九十三条②规定，建议由江西临川建设集团有限公司暂停其与安全生产有关的资格。
4.黄某铨。根据《安全生产法》第九十三条规定，建议由江西临川建设集团有限公司暂停其与安全生产有关的资格。
5.李某会。根据《安全生产法》第一百零四条③规定，建议由江西临川建设集团有限公司给予批评教育。
6.周某高。根据安全生产法律法规的有关规定，应当给予追究责任。鉴于其在该起事故中遇难，建议免予追究其法律责任。
七、事故防范建议和整改措施
贵港市港北区人民检察院施工工地“12.26”高处坠落伤亡事故的发生，教训十分深刻，暴露出当前建筑领域部分企业安全生产主体责任，建筑行业从业人员安全意识淡薄、
①《安全生产法》第九十二条第一项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款;
②《安全生产法》第九十三条 生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正;导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
③第一百零四条 生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
盲目冒险违规施工等诸多方面的问题。为深刻吸取该起事故教训，有效防范各类事故发生，特提出以下防范和整改措施建议:
（一）江西临川建设集团有限公司要进一步健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全生产管理制度和操作规程，依法设置安全生产管理机构并配备安全生产管理人员，落实本单位技术管理机构的安全职能并配备安全技术人员，确定符合条件的分管安全生产的负责人、技术负责人，组织建立安全生产风险管控机制，及时督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，组织开展安全生产教育培训工作，从事特种作业人员应取得特种作业操作资格证书方可上岗作业，依法开展安全生产标准化建设、安全文化建设和班组安全建设工作，组织制定并实施事故应急救援预案，主要负责人要进行专门的安全生产教育培训并取得相应资格证书;
（二）要落实施工现场安全生产主体责任，对进入施工现场作业的特种作业人员严格进行资格审查，加强对工人的安全生产教育培训，未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业，要配备专职的安全管理人员，加强日常安全检查，确保施工安全。
（三）有关行业主管部门要对事故单位的相关责任人进行约见警示谈话，切实履行安全监管责任，强化安全管理，督促企业落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，加大安全生产生产监管力度，严防此类事故的再次发生。