江苏昆山经济技术开发区六和轻合金（苏州）有限公司“8.21”机械伤害事故调查报告

2019年8月21日22时11分左右，位于昆山开发区章基路2号的六和轻合金（苏州）有限公司发生一起机械伤害事故，造成1名员工死亡。　

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山开发区六和轻合金（苏州）有限公司“8.21”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，昆山开发区安环局副局长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市公安局、市纪委监委、市总工会、市应急管理局、昆山开发区安环局相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

六和轻合金（苏州）有限公司是一家有限责任公司（外国法人独资），住所：江苏省昆山开发区章基路2号，法定代表人：宗成志，成立日期：2007年5月16日，经营范围：生产铝合金轮圈及自制铝合金、镁合金之汽车用、机车用零件、配件（国家限制生产的汽车零配件除外），并销售自产产品等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

目前该单位主要负责人为总经理罗锦荣，职工数489人，两班制作业。

（二）事故单位安全管理情况

该单位设置了安全生产管理机构环安室，下设在管理部。有专职安全员8人，兼职安全员10人，建立各项安全生产管理制度，并于2016年12月通过了三级标准化复审。

该单位按规定对员工进行了安全生产教育和培训，定期开展隐患排查工作，作业现场张贴了安全操作规程及各类警示标志。

（三）现场勘查情况

1．事故发生在铸造车间旋压2#机械手区域(铸造车间中间偏东侧)，张贴了《旋压岗位安全操作规程》，操作规程中明确了异常处理的要求。

2. 铸造车间旋压2#机械手靠近输送带入料处安全门上方的接近开关前端有伤痕，螺母已松动。按原设计，当安全门打开后，接近开关接收不到信号，旋压2#机械手自动停止运转。

3. 通电试车时接近开关不工作，更换新的接近开关后通电试车，接近开关正常工作。

4. 事故中死者接受过本岗位安全操作规程的安全培训，知晓异常处理的作业流程，并通过了考核。

5. 铸造车间旋压2#机械区域安全门按该单位规定三个月进行一次检查，同时由操作员每天点检一次。2019年检查记录齐全，检查结果为正常。

二、事故经过及应急处置情况

2019年8月21日19时至8月22日7时，六和轻合金（苏州）有限公司铸造车间夜班正常生产。

8月21日22时11分左右，六和轻合金（苏州）有限公司铸造车间旋压岗位操作工陈勇东发现轮圈入位不到位，在未停机的情况下打开靠近输送带的安全门进入2#机械手作业区域进行处理异常，处理过程中头部被挤压在2#机械手与输送带中间。

员工张毅发现陈勇东被机械手压住后，立即通知当班组长李文建，李文建随即拨打了“120”，后将陈勇东送至昆山市第一人民医院进行抢救，于当日23时50分抢救无效死亡。

三、监管履职情况

六和轻合金（苏州）有限公司未列入昆山市重点监管企业，由昆山开发区安环局负责日常监管。

（一）文件发放情况

2018年12月29日至事故发生，昆山开发区安环局向六和轻合金（苏州）有限公司发放了27次，共36份关于安全生产工作的通知及文件。

（二）会议召开情况

2019年3月2日至事故发生，昆山开发区安环局共召集六和轻合金（苏州）有限公司参加了7次安全生产会议。

（三）日常监管情况

2019年2月11日至事故发生，昆山开发区安环局对六和轻合金（苏州）有限公司进行了6次安全检查，共发现事故隐患9条，已督促企业整改完成。同时聘请了专家对该单位进行了风险排查，共发现事故隐患45条，已督促企业整改完成。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（1）事故中死亡人员

陈勇东，男，40岁，河南灵宝人，身份证号码：411282******3112。

（2）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为147万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

陈勇东违章作业，在未停机的情况下，打开安全门进入2#机械手作业区域进行处理异常，处理过程中头部被挤压在2#机械手与输送带中间，导致其死亡。

（二）间接原因

1. 六和轻合金（苏州）有限公司铸造车间旋压2#机械手靠近输送带入料处安全门的接近开关损坏，安全联锁装置失效。公司未制定专门的安全装置管理制度，对事故涉及的安全门联锁装置的安全检查不细致、不到位，未能确保安全门联锁装置完好可用，未及时发现并消除安全门联锁装置存在的事故隐患。

2. 六和轻合金（苏州）有限公司主要负责人罗锦荣未履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除事故隐患。

3. 组长陈瑞、课长翁春、安全员张会超未及时发现并消除安全门联锁装置存在的事故隐患，未及时发现并制止陈勇东违章作业的行为。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，昆山开发区六和轻合金（苏州）有限公司“8.21”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1. 陈勇东违章作业，在未停机的情况下，打开安全门进入2#机械手作业区域进行处理异常，处理过程中头部被挤压在2#机械手与输送带中间，导致其死亡，对事故发生负有主要责任。鉴于陈勇东已在事故中死亡，建议不追究陈勇东相应责任。

2. 六和轻合金（苏州）有限公司铸造车间旋压2#机械手靠近输送带入料处安全门的接近开关损坏，安全联锁装置失效。公司未制定专门的安全装置管理制度，对事故涉及的安全门联锁装置的安全检查不细致、不到位，未能确保安全门联锁装置完好可用，未及时发现并消除安全门联锁装置存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对六和轻合金（苏州）有限公司进行行政处罚。

3. 罗锦荣，六和轻合金（苏州）有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对罗锦荣进行行政处罚。

4. 陈瑞、翁春、张会超未及时发现并消除安全门联锁装置存在的事故隐患，未及时发现并制止陈勇东违章作业的行为，对事故发生负有管理责任。建议六和轻合金（苏州）有限公司对陈瑞、翁春、张会超进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。

七、事故整改和防范措施建议

1. 严格落实企业安全生产主体责任。六和轻合金（苏州）有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要严格落实安全生产主体责任，做好生产车间内的风险辨识工作，根据辨识出的风险采取有效的管控措施。要制定专门的安全装置管理制度，定期对安全装置进行认真细致检查，确保安全装置完好可用。同时要加强安全生产教育和培训工作，增强员工的安全意识，杜绝“三违”行为的出现。

2. 做好事故警示教育工作。昆山开发区安环局要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生。加强对辖区生产经营单位的监管执法力度，完善执法检查、监督管理、网格化巡查衔接，依法严肃查处发现的各类安全生产违法违规行为，确保发现的各类生产安全事故隐患闭环管理到位。