广西贺州市安平化工经销有限公司“12·26”物体打击事故调查报告
2019年12月26日，贺州市安平化工经销有限公司发生一起物体打击事故，造成1人受伤。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广西壮族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，平桂区人民政府及时批准成立了贺州市安平化工经销有限公司“12.26”物体打击事故调查处理工作领导小组（以下简称“事故调查组”）,由区应急管理局、市场监督管理局、公安分局、总工会、人社局和黄田镇人民政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时邀请平桂区监察委、平桂区检察院派员参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
一、基本情况
（一）企业基本情况
贺州市安平化工经销有限公司（以下简称“安平公司”）位于贺州市平桂区黄田镇担石村（207国道旁）。《营业执照》：统一社会信用代码为914511003782127304E,类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人王明星，经营范围主要为氧气、乙炔、氮气、氩气、二氧化碳、气瓶及其零配件销售和气瓶检验。《危险化学品经营许可证》：证书编号贺平安经（乙）字〔2018〕000001，经营方式为批发、零售，许可范围为氧气、乙炔、氮气、氩气、二氧化碳，有效期限自2018年3月20日至2021年3月19日。《气瓶充装许可证》：编号TS4245082-2021，获准充装工业和医用氧气、氩气、二氧化碳、液氧、液氩，有效期自2017年12月4日至2021年11月30日。《建筑工程消防验收意见书》：贺州市公安消防支队于2005年8月30日出具的消防验收意见书结论为“在消防方面具备使用条件，验收合格，同意投入使用”。
（二）现场勘查和调查情况
1.现场作业人员情况。
事发当天现场作业人员共12人，其中：气体充装工3人，收发员3人，押运人员2人，搬运工4人。
2.作业人员持证情况。
《气瓶安全监察规定》（国家质监总局令第46号，2015年8月25日修订）第二十八条规定，气瓶充装人员应取得特种设备作业人员证书。经查，该事故受伤人员黄国营为安平公司押运员，其未取得特种设备作业人员证。
3.氩气贮罐区情况：
⑴事故现场氩气贮罐在单位内编号为3#。2006年11月7日，贺州市质量技术监督局对该贮罐出具了《特种设备使用登记证》，使用证编号为3LC桂J20029。2017年9月26日经广西壮族自治区特种设备检验研究所检验，出具检查结论为“符合要求”，下次定期检验日期为2020年12月。
⑵现场检查中，氩气贮罐输送软管、液氩受源杜瓦罐外观没有受损情况。
（三）安全管理情况
安全管理机构情况
经现场检查，安平公司建立有安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程等规定的安全管理档案。但该公司没有落实岗位安全生产责任，没有按规定开展每日安全检查和班组检查。
二、事故发生经过、救援及伤亡损失情况
（一）事故发生经过及救援情况
2019年12月26日8时许，安平公司员工陆续到达各工作岗位进行作业。当时，充装工莫记旺、黄常埔、钟海耀3人分别在二氧化碳车间和工业氧车间进行充装作业，白木兰等3名收发员在充装车间平台对气瓶进行点数，装运班班长黄国庆带领5名装运人员在充装车间前装卸气瓶。9时30分左右，收发员白木兰发现一辆外运货车上还缺两个液氩杜瓦罐，便叫装运工黄国营到液氩贮罐那里搬运两个液氩杜瓦罐上车。随后黄国营独自一人前往贮罐区。黄国营到达贮罐区后，看到液氩贮罐输送软管仍连接在液氩杜瓦罐上，便自行进行拆卸。10时11分，液氩贮罐输送软管从杜瓦罐连接处脱落，击打在黄国营下巴，致使黄国营受伤。随后，黄国营自行走出贮罐区。现场人员见状后，立即安排车辆将黄国营送往贺州市广济医院救治。
（二）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成一人受伤。伤者黄国营，男，53岁，身份证住址：广西昭平县黄姚镇中洞村香车二组19号，身份证号码：452424196710171759。
这起事故造成直接经济损失30万元。
三、事故原因分析和事故性质
（一）事故直接原因
作业人员不熟悉操作规程，未排空液氩输送软管内残存液氩便直接拆卸杜瓦罐接口，管内残存液氩汽化导致压力急剧升高，液氩输送软管接口严重超压而迅速脱落并摆动，击打到作业人员身上使其受伤，是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.安平公司安全生产教育培训流于形式，作业人员不熟悉本单位安全生产规章制度和安全操作规程，在充装岗位无证上岗作业，是事故发生的主要原因。
2.安平公司安全生产管理人员没有按规定履行安全管理职责，没有按照单位事故隐患排查治理制度开展工作，未能及时制止现场违章作业行为。
3.安平公司主要负责人没有按规定履行安全管理职责，对本单位安全生产教育培训和隐患排查治理工作不到位情况失察。
（三）事故性质
调查认定，贺州市安平化工经销有限公司“12.26”物体打击事故是一起生产安全事故。
四、对事故单位和人员的处理建议
（一）对责任人员的处理建议
1.黄国营，贺州市安平化工经销有限公司道路危险货物运输押运人员，违反规定在充装岗位无证上岗作业，对事故发生负主要责任。建议由贺州市安平化工经销有限公司按照本单位规章制度对其给予处分。
2.何文喜，贺州市安平化工经销有限公司主要安全生产管理人员，未按安全生产法律、法规规定履行安全生产管理职责，没有按照单位事故隐患排查治理制度开展工作，未能及时制止现场违章作业行为，对事故发生负主要领导责任。建议由平桂区应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
3.王明星，贺州市安平化工经销有限公司主要负责人，未按安全生产法律、法规规定履行安全生产管理职责，没有建立、健全本单位安全生产责任制，没有采取有效措施及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负重要领导责任。建议由平桂区应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
1. 对责任单位的处理建议
贺州市安平化工经销有限公司，未落实事故隐患排查治理制度，没有及时开展事故隐患排查治理工作并如实记录；安全生产教育培训不到位，未能保证员工熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有主要责任。建议由平桂区应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对该公司给予行政处罚。
五、整改防范措施建议
（一）贺州市安平化工经销有限公司要认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，严格落实安全生产责任制、三级安全培训教育等规章制度和操作规程，加强现场安全检查，及时消除安全事故隐患，防范责任事故发生。
（二）平桂区市场监督管理局、应急管理局、消防大队、黄田镇政府要将此事故及时向各自管理范围的企业进行通报。同时按照各自职责要求企业扎实开展安全生产大检查，对安全生产管理环节缺失或没有落实主体责任的企业应责令限期整改，督促企业加强从业人员的安全生产教育培训，提高从业人员和管理人员的安全意识和素质，确保企业安全生产。