江苏昆山张浦镇新吴街北侧、锦上路东侧待建地块住宅项目“6.28”机械伤害事故调查报告
2019年6月28日8时00左右，位于张浦镇新吴街北侧、锦上路东侧待建地块住宅项目发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局（原昆山市安全生产监督管理局）成立了张浦镇新吴街北侧、锦上路东侧待建地块住宅项目“6.28”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，张浦镇副镇长兼建管局局长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市公安局、市纪委监委、市总工会、市住建局、市应急管理局、张浦建管局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目情况
工程名称：张浦镇兰亭都荟二期桩基工程（待报建）
建设单位: 昆山越锦茂房地产开发有限公司
施工单位：昆山市建筑设计院地基工程有限公司
工程地点：张浦镇新吴街北侧、锦上路东侧
项目负责人：翁建君
（二）事故相关单位情况
建设单位：昆山越锦茂房地产开发有限公司是一家有限责任公司，住所：昆山市张浦镇海虹路250号1071室，定代表人：郭伟智，成立日期：2018年12月28日，经营范围：房地产开发；自有房屋出租；物业管理；停车场管理；非行政许可类的商务信息咨询；室内外装饰装潢工程设计及施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
桩基单位：昆山市建筑设计院地基工程有限公司是一家有限责任公司，住所：玉山镇震川西路111号名仕商务中心8楼，法定代表人：王胜锋，成立日期：1999年12月29日，经营范围：地基加固，地下工程勘测，岩土工程咨询等，安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2005]050581-1。
（三）现场勘查情况
1．现场工人基本情况及工作位置
（四）技术分析
1．建设单位昆山越锦茂房地产开发有限公司通知昆山市建筑设计院地基工程有限公司到现场，让静压桩机进场做二期工程28号楼打桩前的准备工作。
2．桩机产权所有人为徐龙君，梁保琴、杨文明有桩工机械操作证，史忠跃有建筑起重司索信号工证，杨文明为静压桩机上起重机操作员，受梁保琴雇佣。
3．桩机配重吊装时，梁保琴等四人未将特种作业操作资格证提供给昆山市建筑设计院地基工程有限公司现场负责人丁贺利。
4．事发当日，梁保琴班组的工作就是用吊机将配重块装到静压桩机上，梁合顺在地面将配重用钢缆捆装固定，起重机操作员杨文明将桩机配重块吊送至指定位置，由史忠跃负责将配重移动到固定位置后进行拆钩，梁保琴负责操作桩机，主机不开机的时候就在周围干点零活，协调整体工作情况。
5．死者梁保琴事发时正在涂抹黄油，吊装操作人员杨文明在吊机回转时，未能有效地观察确认周边环境。
二、事故经过及应急处置情况
2019年6月28日上午8时左右，位于张浦镇新吴街北侧、锦上路东侧的兰亭都荟28#楼桩基工程施工现场，事发时正在进行桩机配重块吊装作业，梁合顺在地面将配重用钢缆捆装固定，起重机操作员杨文明将桩机配重块吊送至指定位置，由史忠跃负责将配重移动到固定位置后进行拆钩，桩机操作员梁保琴帮助史忠跃进行拆钩作业，在第七次拆钩后，起重机回转时，梁保琴被卷到起重机尾部和配重之间，当场死亡。
三、监管履职情况
因该项目尚未报建，故未列入建设部门日常监管范围。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（1）事故中死亡人员
梁保琴，男，34岁，山东东明人，身份证号码：372930******7697。
（2）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为150万元（包括丧葬费用、一次性工亡补助、直系亲属抚恤费等）。
五、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
梁保琴作为桩基施工的劳务负责人和协调人，未能有效注意观察起重机总体运行情况，违规进入起重机旋转半径内涂抹齿轮处黄油。桩机设备上的起重机操作员杨文明吊装作业过程中，在未能有效注意观察并确认周边环境的条件下，擅自操作起重机转动，导致梁保琴被卷入起重机尾部与配重块间死亡。
（二）间接原因
1．昆山市建筑设计院地基工程有限公司，在桩机安装作业前未对作业人员证件核验，未进行书面的安全技术交底，未确保工人掌握必需的安全操作知识。
2．昆山市建筑设计院地基工程有限公司主要负责人王胜锋，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患。
3．桩机产权人和桩基施工的具体承包负责人徐龙君，对现场疏于安全管理，在桩机安装作业过程中未采取有效的安全管理措施。
4．昆山市建筑设计院地基工程有限公司项目总负责人翁建君和现场负责人丁贺利，组织工人进场安装桩机前，未对作业人员证件进行核验，未进行书面安全技术交底，桩机安装作业过程中未进行有效的安全检查和巡视。
5．昆山越锦茂房地产开发有限公司安排昆山市建筑设计院地基工程有限公司桩机设备进场准备施工的过程中，对施工单位疏于管理，现场巡视不到位。
6．昆山越锦茂房地产开发有限公司现场负责人张少骅，对现场安全巡查不到位。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，张浦镇新吴街北侧、锦上路东侧待建地块住宅项目“6.28”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
（一）事故责任单位
1．昆山市建筑设计院地基工程有限公司，在桩机安装作业前未对作业人员证件核验，未进行书面的安全技术交底，未确保工人掌握必需的安全操作知识，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山市建筑设计院地基工程有限公司处罚款25万元的行政处罚。建议昆山市住建局对昆山市建筑设计院地基工程有限公司进行处理。
2．昆山越锦茂房地产开发有限公司，安排昆山市建筑设计院地基工程有限公司桩机设备进场准备施工的过程中，对施工单位疏于管理，现场巡查不到位，对事故发生负有一定管理责任。建议昆山市住建局对昆山越锦茂房地产开发有限公司进行全市通报批评，并对其主要负责人郭伟智进行约谈。
（二）事故责任人
3．梁保琴，桩基施工的劳务负责人和协调人，未能有效注意观察起重机总体运行情况，违规进入起重机旋转半径内涂抹齿轮处黄油，导致其被卷入起重机尾部与配重块间死亡，对事故发生负有主要责任。鉴于梁保琴已在事故中死亡，建议不追究梁保琴相关责任。
4．杨文明，桩机设备上的起重机操作员，吊装作业过程中，在未能有效注意观察并确认周边环境的条件下，擅自操作起重机转动，导致梁保琴被卷入起重机尾部与配重块间死亡，对事故发生负有主要责任。建议司法机关依法追究杨文明的刑事责任。
5．王胜锋，昆山市建筑设计院地基工程有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对王胜锋处罚款2018年年收入30%的行政处罚。
6．徐龙君，桩机产权人和桩基施工的具体承包负责人，对现场疏于安全管理，在桩机安装作业过程中未采取有效的安全管理措施，对事故发生负有管理责任。建议昆山市建筑设计院地基工程有限公司对徐龙君进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
7．翁建君，昆山市建筑设计院地基工程有限公司项目总负责人；丁贺利，现场负责人，组织工人进场安装桩机前，未对作业人员证件进行核验，未进行书面安全技术交底，桩机安装作业过程中未进行有效的安全检查和巡视，对事故发生负有管理责任。建议昆山市建筑设计院地基工程有限公司对翁建君、丁贺利进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
8．张少骅，昆山越锦茂房地产开发有限公司现场负责人，对现场安全巡查不到位，对事故发生负有一定管理责任。建议昆山越锦茂房地产开发有限公司对张少骅进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
七、事故整改和防范措施建议
1．昆山市建筑设计院地基工程有限公司要全面落实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，开展事故警示教育工作，在桩机安装作业前要对相关人员的资质证书进行查验，确保持证上岗，要进行书面的安全教育交底，确保工人掌握必需的安全操作知识。昆山越锦茂房地产开发有限公司要加强对施工现场的安全管理，做好施工现场的巡查、巡视工作，及时消除事故隐患。
2．昆山市住建局、张浦镇建管局要将此次事故通报给我市各在建项目，督促各建设、施工、监理单位严格落实安全生产责任，督促各建设、施工、监理单位举一反三，自省自警，加强作业现场的隐患排查治理和安全管理，防止类似事故的发生。要加强建筑施工的监督检查，依法严肃查处发现的各类违法违规行为，及时消除事故隐患。