广西百色那坡县百都乡农网改造升级工程 “12·23”触电人员事故调查报告
2019年12月23日下午约5：40，那坡县百都乡农网改造升级工程施工过程中，发生一起触电人员伤亡事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失178万元。
事故发生后，那坡县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）、《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》（自治区人民政府令第50号）的有关规定，报告了县委和县人民政府以及百色市应急管理局，并由县人民政府组织成立了以县应急管理局、县公安局、县监察委、县总工会、县工信局、县劳动监察大队及百都乡人民政府等部门组成的“那坡县百都乡农网改造升级工程“12·23”触电人员伤亡事故调查组”（以下简称“12·23”事故调查组）事故调查。“12·23”事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入细致地开展了调查工作。通过周密细致的现场勘查、调阅有关资料和对相关人员进行询问笔录等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对事故责任单位的处理建议和整改措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）发包单位：广西水利电业集团有限公司那坡供电分公司
1.基本情况，该公司成立于2009年4月2日，统一信用代码：91451026685195663N；公司类型：其他有限责任公司分公司。地址：那坡县镇玉街130号；法定代表人：农作新；经营范围：供电业务；中小型水电站的投资开发及管理和技术改造、挖潜增容；电网建设及改造；供水工程投资与管理；水利水电咨询服务；水电成套设备及物资供应；国内商业贸易。
2.工程项目名称：那坡县2019年第一批农网改造升级工程那隆变至各门村10kV主干线等44个项目O1标段(CKKLG20192159）。
3.工程地点：那坡县境内。
4.工程项目批准文号:《关于那坡县2019年第一批农网改造升级工程10kV及以下项目立项的通知》(桂水电司规〔2019〕28号)、《关于那坡县2019年第一批农网改造升级工程下华村至规六村10kV线路改造工程等123个项目初步设计的批复》(桂水电司建〔2019〕302号)。
5.工程内容:对那坡县2019年第一批农网改造升级工程那隆交至各门村10kV主干线等44个项目施工。
6.工程承包范围:广西水利电业集团有限公司2019年第一批农网改造升级工程10kV及以下项目那坡县施工设计图纸载明的建筑工程、安装工程、电气调试工程,相关余物清理工程(拆旧工程)及旧材料的回收(归发包人所有并送至发包人指定的存放地点)等。
（二）工程承包人：广西能建宏湖电力工程有限公司
该公司成立于2016年11月29日，统一信用代码：91450100MA5KF2BL7X；法定代表人：农登光。地址：南宁市青秀区厢竹大道30号；经营范围：电力工程施工总承包、建筑工程施工总承包、市政公用工程总承包、环保工程专业承包(以上项目凭资质证经营);电力设施的承装、承修、承试(具体项目以审批部门批准的为准);电力设备的销售、计量检定、校准和工程设施检测服务。
（三）施工劳务人：为凌云县万兴水电开发有限公司
该公司成立于2004年8月6日，营业期限至2034年8月6日，统一信用代码：91451027765810048p；法定代表人：涂安启；地址：凌云县泗城镇新秀社区盘龙小区06号；经营范围：施工劳务；电力工程施工总承包叁级;经营劳务派遣业务;市政公用工程施工；建筑工程施工总承包叁级（凭相关资质开展经营）；设备吊装服务；水电开发；承装(修、试)电力设施施工承装类四级；配电工程勘测、设计、调试、维修、技术咨询,机电安装,电力材料、设备销售,电力供应。
（四）项目劳务分包合同情况
1.施工合同。2019年7月2日广西水利电业集团有限公司那坡供电分公司与广西能建宏湖电力工程有限公司签订了《那坡县2019年第一批农网改造升级工程那隆变至各门村10KV主干线等44个项目施工合同》，承包范围:广西水利电业集团有限公司2019年第一批农网改造升级工程10kV及以下项目那坡县施工设计图纸载明的建筑工程、安装工程、电气调试工程,相关余物清理工程(拆旧工程)及旧材料的回收(归发包人所有并送至发包人指定的存放地点)。
2.分包合同2019年9月2日广西能建宏湖电力工程有限公司又与凌云县万兴水电开发有限公司签订了《那坡县2019年第一批农网改造升级工程那隆变至各门村10KV主干线等44个项目劳务分包合同》，该合同书第9条“合作内容”中，甲方（广西能建宏湖电力工程有限公司）是工程施工总负责人,负责组织编制施工设计,制定各项管理目标,组织编制各类计划监督、检查验收工作，负责与工程发包人、监理、设计及有关部门联系,协调施工现场的用水用电、材料进场等工作关系,按时提供图纸,满足乙方劳务作业需要。合同书第10条“合作内容”中，乙方（凌云县万兴水电开发有限公司）负责对劳务范围内的工程质量、安全、进度等负责；合同书第11条“合作内容”中，要求乙方（凌云县万兴水电开发有限公司）应对其在施工场地的作业人员进行安全教育,采取必要的安全防护措施,消除各类安全隐患，必须确保特殊工种人员持证上岗,不能安排无证人员从事特殊作业的施工,在项目开工前向甲方提供工程施工所需的特种人员证件复印件(包括登高架设证、焊工证，测工证、压接工证、爆破证、起重工证、电工证等)。
（五）设备停电检修申请票情况
2019年12月20日广西能建宏湖电力工程有限公司向广西水利电业集团有限公司那坡县供电分公司申请停电设备：35KV百都变10KV那全线49＃杆分段开关，申请工作内容：T接百都乡岩佬屯台区电源及驾驶导线300米，工作地点：10KV那全线86#。计划停电时间：2019年12月23日00分至2019日12月23日17时30分。计划工作时间：2019年12月23日00分至2019日12月23日17时30分。申请要求：拉开35KV百都变10KV那全线49#杆分段开关。工作要求：在10KV那全线85#、87#杆各挂壹组接地线共贰组。
（六）死者情况
李世球，男，33岁，系广西乐业县同乐镇龙门村苦竹洞屯008号人，在2019年12月23日的触电事故中死亡。
（七）伤者情况
1.廖和星，男，39岁，系广西乐业县同乐镇龙门村苦竹洞屯014-2号人，在2019年12月23日的触电事故中受电击坠落受轻伤。
2.田茂敏，男，37岁，系广西乐业县甘田镇百乐村上牛曹屯020号人，在2019年12月23日的触电事故中受电击坠落受轻伤。
二、事故发生经过、应急救援和善后处置及经济损失情况
（一）事故发生经过
2019年12月23日8时，吴启林施工班组取得工作许可，对10千伏49#分段开关开展停电施工作业，在10KV那全9035线86#杆停电T接新建岩佬台区电源），到下午2时左右李世球带领廖和星、田茂敏、张保细等工作人员，擅自对10KV那全9035线古显支线1号电杆隔离开关进行施工作业。施工到下午5点30左右，正在10KV那全9035线古显支线1号电杆施工的李世球、廖和星、田茂敏等人不慎意外触电坠落，致使李世球当场死亡，廖和星和田茂敏受轻伤。
（二）事故应急救援及善后情况
事故发生后，现场施工人员张保细立即拨打120、110报警电话，那坡县人民医院急救车在接到急救电话后，即派出救护车赶往现场；百都乡派出所接到报警电话以后，即出警控制和维护现场。经现场检查抢救，确认李世球已无生命体征。
当天，县应急管理局接到百都乡电话报告后，立即联合县工信局相关人员赶赴事故现场，开展事故现场应急处置工作，督促事故发生单位积极与死者伤者家属进行沟通协商。经过事故发生单位与家属协商，最终由凌云县万兴水电开发有限公司支付给死者家属赔偿金170万元，死者尸体于2019年12月24日上午10点运回乐业，伤者廖和星、田茂敏于2019年12月27日在那坡县人民医院办理出院回家修养，事故善后工作已处理完毕。
（三）事故直接造成经济损失170万元。
三、事故发生的原因
（一）直接原因
经“12·23”事故调查组现场勘查分析、对有关人员进行调查取证、查阅相关文件资料，认证了事故发生的直接原因：施工班组负责人李世球擅自带领廖和星、田茂敏、张保细对10千伏那全9035线古显支线进行无票施工，导致在电杆上正在施工作业的李世球、廖和星、田茂敏等3人直接触电，造成伤亡。
（二）间接原因
1.安全生产主体责任不落实。广西能建宏湖电力工程有限公司及其外包施工单位，安全管理不到位。法治意识淡薄，未及时发现劳务施工人员未严格按照设备停电检修申请票开展工作，未征得县供电分公司同意，也未申请百都乡供电所办理任何开工许可手续，擅自在10千伏那全9035线古显支线无票施工，对施工单位及其作业人员疏于管理。
2.凌云县万兴水电开发有限公司对劳务施工人员持证上岗情况审查把关不严，存在特种作业人员无证上岗。未严格执行高空作业票证管理制度，未严格审查现场施工人员是否持有《高空作业资格证》，就安排其从事高空作业。现场施工人员田茂敏、廖和星未取得《高处作业资格证》，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十五条规定“垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得《特种作业操作资格证书》后，方可上岗作业。”之规定。
四、事故性质
国家安全生产监督管理总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函〔2007〕39号）第二条规定：《安全生产法》所称的生产经营单位，是指从事生产活动或者经营活动的基本单元，既包括企业法人，也包括不具有企业法人资格的经营单位、个人合伙组织、个体工商户和自然人等其他生产经营主体；既包括合法的基本单元，也包括非法的基本单元。
《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》所称的生产经营活动，既包括合法的生产经营活动，也包括违法违规的生产经营活动。
生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故。国家安全生产监督管理总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函[2007]39号）第三条规定：关于非法生产经营造成事故的认定无证照或者证照不全的生产经营单位擅自从事生产经营活动，发生造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故。
事故调查组根据上述规定并认真研究讨论认定，那坡县百都乡农网改造升级工程“12·23”触电人员伤亡事故是一起生产安全事故。
五、对事故责任者的分析及处理意见
（一）对事故责任人员处理建议
李世球，凌云县万兴水电开发有限公司劳务施工班组负责人，安全意识淡薄，自身防护意识不强，对此次事故负主要责任，鉴于李世球在事故中死亡，故不予追究。
（二）对事故责任单位分析及处理建议
1.广西水利电业集团有限公司那坡供电分公司。存在对电力设施的保护工作不力。对凌云县万兴水电开发有限公司劳务施工人员擅自在10千伏那全9035线古显支线进行无票施工的不安全行为，未严格按照《电力设施保护条例》予以制止。建议广西水利电业集团有限公司那坡供电分公司向行业主管部门县工信局作出深刻书面检讨。
2.广西能建宏湖电力工程有限公司。一是存在中标单位对分包单位疏于管理，对施工队私自施工行为存在失察。二是对项目施工现场安全管理不到位。对事故发生负有次要责任。依据企业内部安全生产管理规定，建议责成广西水利电业集团有限公司那坡供电分公司对广西能建宏湖电力工程有限公司那坡业务部负责人进行安全警示约谈。
3.凌云县万兴水电开发有限公司。一是在那坡县2019年第一批农网改造升级工程那隆变至各门村10KV主干线等44个项目施工过程中，未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位规章制度和操作规程”履行职责，导致李世球、田茂敏、张保细、廖和星等人未经供电部门同意，擅自在10千伏那全9035线古显支线进行无票施工。二是施工现场缺乏有效监控，未按照《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度、采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”履行职责，对现场施工人员李世球、田茂敏、张保细、廖和星等人违规操作行为，未能及时发现和制止并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议由县应急管理局依照《安全生产法》和生产安全事故处罚有关规定，依法进行行政处罚。
上述单位的处理情况均须报县应急管理局备案。
六、事故的防范措施及整改建议
（一）广西水利电业集团有限公司那坡县供电分公司要认真执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国电力法》、《电力设施保护条例》等法律法规，要进一步强化安全生产“红线意识”，切实加强企业安全管理工作，认真履行好项目建设单位安全管理职责，严把建设项目审核程序，严格执行“谁审批、谁签字、谁负责”原则。切实加大对电力设施保护工作力度，严厉打击危害电力设施安全的行为。认真执行“任何单位和个人需要在依法划定的电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全的作业时，应当经电力管理部门批准并采取安全措施后，方可进行作业”有关规定。要对辖区现正在施工的项目情况进行一次全面检查，对不符合安全条件的线路进行一次全面清理，该拆除的要立即拆除，确保电力设施安全运行。
（二）广西能建宏湖电力工程有限公司那坡业务部要深刻汲取事故教训，要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国电力法》等法律法规，认真落实企业主体责任，落实安全生产管理机构，明确安全生产管理人员，建立、健全企业内部安全生产各项规章制度。严禁将农网改造升级工程施工项目发包（分包、承包或以劳务用工形式）给无施工资质的单位和个人。要切实加大企业安全责任体系建设，规范安全生产管理，彻底解决企业主体责任不落实、安全监管责任体系不健全、规章制度不建立、以包代管和对外包施工单位监管不力、措施不到位的问题。要切实加强野外施工、线路抢修、设备维护及其他外出作业人员监管，在架设安装线路施工前，必须对施工人员是否持有高空作业票证等相关资格证件进行审查，严格执行作业票证管理。要进一步深化施工领域“查隐患、查漏洞、查违章、查失责”（四查）工作和“打非治违”专项整治，坚决杜绝生产安全事故发生。
（三）凌云县万兴水电开发有限公司要进一步加强对职工的安全生产教育和培训，不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识；要提高对危险作业的现场安全监管能力和水平，督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，杜绝各类事故发生。