江苏宿迁佳华建材有限公司“7•20”车辆伤害事故调查报告

2019年7月20日9时40分左右，市经济技术开发区宿迁津晶电器有限公司施工现场，施工人员在浇筑二号车间基础地圈梁混凝土过程中，发生一起车辆伤害事故。该事故致1人死亡，直接经济损失约140万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，根据市政府授权，市应急管理局牵头，会同市公安局、总工会、住建局、市经济技术开发区管委会组成事故调查组，并邀请市纪委监察委派员参加，对这起事故依法进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

宿迁市名扬建设工程有限公司（以下简称：名扬建设公司），宿迁津晶智能家电产业园（一期）厂房建设工程施工承包单位。 统一社会信用代码：91321300772454045P，住所：宿迁市湖滨新区新城家园三期商铺A段A025、A026号。企业类型：有限责任公司，法定代表人：赵中华，注册资本：6500万元整。安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字〔2009〕130015，有效期至2021年9月8日。建筑业企业资质证书编号：D1332096080，建筑工程施工总承包叁级资质。

宿迁佳华建材有限公司（以下简称：佳华建材公司），名扬建设公司承建宿迁津晶智能家电产业园（一期）厂房建设工程所需混凝土供应单位，于2019年5月10日与名扬建设公司签订了混凝土供应合同，由佳华建材公司向该工程供应预拌混凝土，交货地址为施工现场。佳华建材公司统一社会信用代码：91321302570337051R，住所：宿迁市宿城区埠子镇工业园。企业类型：有限责任公司，法定代表人：杨光，注册资本：1200万元整。建筑业企业资质证书编号：D332119519，预拌混凝土专业承包不分等级。2018年9月30日，佳华建材公司与扬州万发运输服务有限公司签订了租赁协议，约定佳华建材公司租赁扬州万发运输服务有限公司车牌号为苏K65636（中联重科56米奔驰底盘汽车泵）的混凝土泵车，租赁期限为2018年10月6日至2019年10月5日。协议约定租赁期间由佳华建材公司对混凝土泵车的架设场地的安全负责。

（二）工程情况

宿迁津晶智能家电产业园（一期）厂房建设工程，总建筑面积约76900平方米，建设单位为宿迁津晶电器有限公司，由宿迁市名扬建设工程有限公司中标承建，双方于2019年3月19日签订施工合同。名扬建设公司任命赵某某为项目经理。该建设项目不动产权编号：苏（2019）宿迁市不动产权第0020760号，建设工程规化许可证编号：建字第321300201930214号，办理了施工许可手续。工程于2019年5月份开工建设，计划工期200天。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2019年7月20日6时30分许，佳华建材公司员工何某驾驶牌照号码为苏N65636的混凝土泵车（以下简称泵车）进入施工现场，何某将泵车架设在二车间（南北长144米，东西宽98米）西北角，浇筑二号车间西北角基础地圈梁，9时许，二车间西北角基础地圈梁三车混凝土泵送结束。何某将泵车转移到二车间东北角，重新架设泵车，泵车呈南北向放置，车头向北，泵臂伸向东北方向，泵臂伸展距离约40米，四条支撑腿正常展开，支撑腿下垫木方。何某架好泵车后，站在泵头附近用遥控器操作泵车，向二车间东北角基础地圈梁泵送混凝土。名扬建设公司作业人员蔡某某（此次事故死者，男，61岁，宿迁市宿城区人）扶着泵车泵头出料软管浇筑混凝土。9时40分许，第一车混凝土泵送结束，何某遥控泵车停止泵送，此时蔡某某继续站在泵臂下扶着出料软管浇筑混凝土，泵车突然向泵头方向倾翻，泵臂在下落过程中击中蔡某某，导致事故发生。

（二）救援及现场处置情况

事故发生后，现场工人遂停止施工作业并将蔡同林从大臂下救出。现场工人拨打了120急救电话，医护人员到现场诊断后宣布蔡同林已无生命体征。

（三）善后处理情况

经事故双方协商一致，由扬州万发运输服务有限公司向死者家属进行赔偿，死者家属表示认可，双方签订了赔偿协议，死者及时安葬。

三、事故原因分析和事故性质认定

（一）事故直接原因

1．混凝土泵车架设不规范。泵车架设地点土质松软，在泵车重力和泵送作业振动的作用下，泵车右前支腿连同垫在下面的木方下陷，造成泵车失稳，车身向前倾翻，大臂下压并击中施工人员。违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第8.5.1条：“混凝土泵车应停放在平整坚实的地方”的规定。

2．施工人员未按要求与出料软管保持安全距离，泵车在泵送混凝土的过程中，施工人员在泵臂的下方作业。违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第8.4.6条：“作业人员应与出料软管保持安全距离，作业人员不得在出料口下方停留”的规定。

（二）事故间接原因

1．佳华建材公司对员工安全生产教育和培训流于形式，以安全会议代替安全生产教育培训，员工安全意识淡薄，思想麻痹。

2．佳华建材公司未在混凝土泵送施工现场配备专门的指挥和组织施工的调度人员。在泵送混凝土过程中，仅有泵车操作工一人在现场操作，泵车操作工远离泵车，未能及时发现泵车右前支腿下陷趋势。违反了《混凝土泵送施工技术规程》（JGJ/T10-2011）5.1.1条：“混凝土泵送施工现场，应设专门的指挥和组织施工的调度人员”的规定。

3．名扬建设公司对佳华建材公司混凝土泵送施工现场监督不力，对现场存在的安全隐患排查整治不到位，项目部管理人员未能采取有效措施及时发现并消除泵车架设在土质松软的地面上施工的违章行为。

（三）事故性质

经调查认定，宿迁佳华建材有限公司“7·20”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任单位和人员的处理建议

1.佳华建材公司，作为该工程混凝土供应单位，未有效组织对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉并严格遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程，导致发生生产安全事故，该公司对此次事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款、第二十五条第一款、第四十一条的规定,《混凝土泵送施工技术规程》（JGJ/T10-2011）第5.1.1条、《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第8.5.1条和第8.4.6条的规定，佳华建材公司对此次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由宿迁市应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

2.石某某，作为佳华建材公司常务副总经理，主持公司日常工作，未认真履行公司主要负责人安全生产管理职责，督促检查安全生产工作不到位,未能及时消除泵送混凝土施工现场存在的生产安全事故隐患，导致发生事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由宿迁市应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

3.徐某某，作为佳华建材公司生产经理兼安全员，负责公司安全生产教育培训工作，未认真履行公司安全生产管理人员职责，对员工安全生产教育培训流于形式，以安全生产会议代替安全生产教育培训，致使员工不具备必要的安全生产知识，不熟悉公司制定的安全生产规章制度和操作规程，对事故发生负有责任。建议由佳华建材公司按公司内部管理规定对其进行处理。

4.何某，佳华建材公司从业人员，事故泵车操作工，违反公司制定的《混凝土搅拌站泵车安全操作规程》，未对泵车架设地点进行深入细致勘察，泵车因架设地点土质松软，导致右前支腿连同垫在下面的木方下陷，造成泵车失稳向前倾翻，泵臂下压并击中施工人员，对事故发生负有责任，建议由宿迁市应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

5.蔡某某，名扬建设公司从业人员，本次事故死者，违章作业，未与出料软管保持安全距离，站在泵车大臂下方作业，对本次事故发生负有一定责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不追究其责任。

6.赵某某,作为宿迁津晶智能家电产业园（一期）厂房建设工程施工单位项目经理，履行安全生产管理职责不到位。对佳华建材公司混凝土泵送施工现场监督不力，组织对施工现场进行安全检查不到位，未能采取有效措施及时发现并消除现场存在的生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由宿迁市应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

1.佳华建材公司应从这起事故中吸取深刻的教训，加强对公司从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；督促从业人员严格执行公司安全生产规章制度和安全操作规程；要加大对施工现场生产安全事故隐患排查治理力度，及时发现并消除施工现场存在的事故隐患。

2.名扬建设公司要进一步加强施工现场的安全管理，对施工现场存在两个以上施工单位在同一作业区域内进行施工，可能危及对方安全的，要签订安全生产管理协议，明确各自安全生产管理职责和应当采取的安全措施，要明确专人在现场进行安全检查与协调，及时发现并消除生产安全事故隐患。

3.市经济技术开发区管委会要认真履行属地监管责任，加强对属地建筑施工现场的监督管理，督促建筑施工企业严格落实安全生产主体责任，严防类似事故再次发生。