0.6米的高处坠落-北海市利高水产贸易有限公司“8·25”事故调查报告

 2019年8月25日9时许，位于我区地角街道办事处新营社区新营路的北海市利高水产贸易有限公司，一名作业人员在清理输送带时，从站立的约70厘米高的铁制凳子上不慎跌落，头部着地导致受伤,后经送市人民医院抢救无效死亡的事故。

一、事故发生单位概况

北海市利高水产贸易有限公司（以下简称：利高公司）。住所：北海市云南路棕榈泉花园F16幢，法定代表人：卜权芳，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：人民币50万元整，经营范围：水产品和人造冰批发零售*【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年8月25日上午，利高公司厂长陈海云维修输送带，9时左右，因需要有人帮忙拉动输送带的链条，陈海云便叫来一旁拉螺给其他工人分拣的裴振安过来帮忙，因高度不够，裴振安就站在铁制离地约0.6米左右的平台上拉输送带的链条，在拉输送带链条的过程中，链条突然松动，身体往后仰，从平台上摔落，头部撞击到地面。

（二）应急救援情况

陈海云看到裴振安摔落后，马上跑过去查看，发现裴振安已经昏迷，头部流血，便让他的朋友报了120，然后叫来现场的工人过来帮忙把裴振安扶起来，一边用衣服压住头部的伤口，一边压人中，大约过了3分钟，裴振安清醒了过来。9时10分左右，120医务人员赶到事故现场，现场的工人和120医务人员将裴振安扶上救护车送往北海市人民医院进行救治。

2019年8月30日，北海市人民医院宣布裴振安经抢救无效死亡,

（三）善后处理情况

2019年8月29日，经北海市人民医院诊断裴振安存活可能性极小，为妥善解决裴振安受伤（或死亡）所产生的一切相关赔偿事宜，经利高公司与死者家属协商，双方自愿签订了《和解协议书》，利高公司一次性赔偿死者家属共计50万元人民币，至此该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者裴振安，男，61岁，住址：广西北海市海城区地角上寮838号，身份证号码：xxx。

（二）直接经济损失约为55万元（主要为一次性赔偿及救治费用等）。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

裴振安在拉动输送带链条时，因链条突然松动，身体往后仰，从站立的约0.6米左右的平台上摔落，头部撞击到地面。

（二）间接原因

1、卜权芳，利高公司负责人，未依法履行安全生产管理职责。未实施本单位安全教育培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现和消除本单位生产安全事故隐患。

2、利高公司安全生产主体不落实，安全生产管理缺失。未落实安全生产责任制，未落实安全教育培训制度，未落实安全隐患排查整治制度，对作业现场的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和消除事故隐患。

五、事故性质

经调查认定，这起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定和处理建议

1、卜权芳，利高公司负责人，负责利高公司全面工作。其作为利高公司的主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，主要是未实施本单位安全教育培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现和消除本单位生产安全事故隐患。卜权芳的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，因此，对事故的发生负有领导责任，建议安全生产监督管理部门依法给予行政处罚。

2、利高公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理缺失，主要包括：未落实安全生产责任制，未落实安全教育培训制度，未落实安全隐患排查整治制度，对作业现场的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和消除事故隐患。利高公司的上述行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第一款、第三十八条的规定，因此，利高公司对事故发生负有责任，建议安全生产监督管理部门依法给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

利高公司及其主要负责人卜权芳要认真吸取事故教训，针对“8·25”事故中存在的安全生产管理问题，仔细查找安全工作中存在的薄弱环节，举一反三，并落实以下事故防范和整改措施：要认真落实企业主体责任和安全管理责任，加强对作业现场的安全隐患排查并及时消除，全面落实安全教育培训，加强对现场作业人员安全教育培训，提高相关人员的安全意识和法律意识，防止事故再次发生。