某有限公司“7•27”物体打击事故

     2019 年 7 月 27 日 11 点 03 分左右，某有限公司矿山部 1 名维修人员在处理#8矿车右后内侧轮胎充气管路故障时，被突然倾倒的矿车右后外侧轮胎砸伤，经抢救无效死亡。

     1、叉车拆卸外侧轮胎，并直线倒车停放在距右后轮 2.3m 的位置（轮胎和轮毂的距离），安全距离不足。

     2、叉车轮胎抱闸处于松动状态，轮胎接触地面的重心在外侧弧面上， 形成外倾，受自然风力、地面振动等外力影响，轮胎失去平衡发生倾倒。

     3、维修人员在轮胎倾倒范围内作业，被倾倒的轮胎撞击并推压受伤。

     4、安全教育培训不到位。轮胎拆卸叉车属于“新设备”，投用前公司未 按要求开展使用操作培训和操作人员考核，操作人员对设备操作技能掌握 不足；公司培训考核流于形式，存在受训人员不按要求参加考试等现象。

      5、作业环境措施管理不到位。未按新设备管理要求组织对拆装轮胎叉车操作进行风险辨识和评价；轮胎更换作业风险辨识不到位，未辨识出轮胎倾倒风险，未采取相应的安全控制措施。

      6、组织沟通促进不足。轮胎维修作业人员流失率高，班组长缺岗，作业人员不稳定，经常派非轮胎维修人员协助作业，操作技能和经验不足，且当天操作叉车人员无证操作。轮胎维修人员由工段长直接管理，工作由工 段长直接安排，工段长不值班时，存在轮胎维修作业安全交底和告知未开展的现象。

      7、安全隐患排查与治理不到位。公司和矿山部没有按照《拆装轮胎专用叉车管理规定》等要求，针对轮胎维修作业及其作业现场措施落实情况 进行检查；矿山维修工段日常检查没有针对轮胎装卸、更换等作业开展安 全监督检查，未能及时发现轮胎存在倾倒伤人的隐患。

    1、加强培训管理，提升培训效果。严格执行“四新”教育机制，对新设 备开展针对性的安全培训和岗前培训考核，培训考核不合格的禁止操作；严格开展日常培训考核，对重点培训的知识不掌握、考试未作答的人员进 行补训、补考和考核；采用现场模拟提问、现场实操、作业观察等多种培训形式和考核方法，提升培训效果，促进员工真正掌握和熟悉操作规程、作 业风险和控制措施。

     2、加强安全风险辨识和作业风险控制。开展新设备危险因素辨识活动， 针对危险因素等级，逐一制定防范和控制措施；开展危险因素辨识培训， 提高员工危险辨识能力；加大轮胎维修风险管控，对叉车作业过程可能存 在轮胎倾倒风险进行分析，落实控制措施并对叉车进行优化整改；加强对特种设备作业的监管和排查，严禁无证操作。

    3、落实轮胎维修班组管理，严格执行安全管理流程。配齐轮胎维修班 组长，明确管理职责，开展安全交底和告知等日常安全管理工作，避免日 常监管缺失；采取各项激励措施，招聘并稳定轮胎维修作业人员，开展培 训学习和经验交流，提升操作技能；加强安全管理流程执行监管，严禁无证操作。

     4、完善安全检查机制，深入开展制度执行、操作规程及作业流程执行等情况的检查。公司领导带头履行监督检查职责，组织工段长及以上管理 人员开展安全履职自查自纠活动，常态化推进各项检查工作，营造全员自 查、人人互查的浓厚氛围；部门领导、工段、班组长、安全员等落实不定时 现场检查工作，及时发现隐患并整改；加强对特种设备、特种作业人员管 理工作的监督检查，督促落实特种设备登记备案和人员持证培训、复审等 工作，根据需要增加特种设备作业人员；对制度执行不到位，流程、措施未 落实等违章行为进行曝光、处罚并纳入业绩考核。

     5、根据现场应急处置预案要求，利用应急演练培训视频，组织开展应 急救援处置培训学习和演练活动，进一步提高员工的应急救援意识和技能。

     6、组织全员对事故进行探讨、反思，举一反三，吸取教训，避免同类事故再次发生。