齿轮联轴脱落，卷扬机失控！湖南张家界印象城“10·29”建筑施工起重伤害事故调查报告
2018年10月29日，官黎坪街道办事处张家界印象城在建筑施工过程中发生一起起重伤害事故，死亡一人，直接经济损失140万元。
事故发生后，区人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，成立了由安监、公安、住建、质监、总工会以及官黎坪街道办事处组成的事故调查组，并邀请区监察委及湖南省特种设备检验检测研究院张家界分院专家参加事故调查。调查组经过调查，查清了事故发生的过程及原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对事故责任者的处理意见以及事故的防范措施和建议。现将有关情况报告如下：
一、事故概述
1、事故发生单位：
（1）湖南弘宇建筑劳务有限公司。
（2）张家界祥泰置业有限责任公司。
2、事故发生时间：2018年10月29日。
3、事故发生地点：张家界市永定区官黎坪街道办事处张家界印象城工地。
4、事故类别：起重伤害。
5、事故级别：一般事故。
6、事故死亡人员和直接经济损失情况：
死者：杜翠英，女，51岁，张家界市永定区官黎坪办事处汪家寨村五组村民。
直接经济损失140万元。
二、事故基本情况
（一）事故单位概况
事故发生单位：
（1）湖南弘宇建筑劳务有限公司。
公司类型：有限责任公司；住所：湖南省吉首市国土局宿舍（幸福家园小区）A栋二单元302；法定代表人：徐桂林；注册资本：贰仟万元整；成立日期：2018年01月25日；营业期限：长期；业务范围：房屋建筑工程、市政工程、水利水电工程、土石方工程、室内外装饰工程施工；建筑劳务分包（不含劳务派遣）；建筑装饰材料；建筑机械设备、建材销售；建筑工程机械与设备租赁；城市基础设施建设。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（2）张家界祥泰置业有限责任公司。
公司类型：有限责任公司；住所：张家界市永定区崇文街道办事处思善桥居委会宝塔岗；法定代表人：易灿；注册资本：壹亿壹仟壹佰捌拾贰万柒仟壹佰零叁元整；成立日期：2013年04月01日；营业期限：长期；经营范围：房地产开发经营、生态农业开发。
（二）事故地点概况
事故地点位于官黎坪街道办事处印象城负二楼电梯井地面。
（三）事故相关情况
（1）张家界印象城项目的有关审批情况
张家界印象城项目位于张家界市永定区官黎坪大庸路与迎宾路交汇路口处（金穗花园北侧）；建设单位为张家界祥泰置业有限责任公司。2018年8月1日取得国有建设用地使用权；2018年8月6日获得一期项目备案；2018年8月15日取得建设用地规划许可；但没有取得住建部门的建设开工许可。
（2）张家界印象城项目前期施工情况
张家界印象城项目于2016年经市土地储备中心和市城管局审批，进行土石方开挖，由于基坑11米深度，设计时效为一年，多次发生路面开裂塌陷，为此建设单位张家界祥泰置业有限责任公司聘请湖南核工业岩土工程勘察设计研究院做了基坑检测报警报告，并上报市人民政府请求基坑抢险。市人民政府非常重视，召开了专题会议，并形成了会议纪要，要求相关部门加快办理审批，完善相关手续。建设单位张家界祥泰置业有限责任公司以拿到市人民政府相关批示和基坑抢险为由，在没有取得项目建设开工许可的前提下，以张家界金达房地产开发有限公司的名义与湖南弘宇建筑劳务有限公司签订了《张家界印象城（一期）项目劳务分包合同》，组织地平面以下两层地下楼施工。建设方负责材料和技术，施工方负责建筑施工和管理。为此，张家界市建设工程质量安全监督管理处于2018年9月6日对建设方张家界祥泰置业有限责任公司下达了《建设工程停工整改通知书》。但建设方仍继续施工，直至发生事故。
（3）特检院专家组分析结论
能导致卷扬机与减速机之间的齿轮联轴器脱落，必然是卷筒上的钢丝绳受到巨大的外力。事故当时情况推断可能是因起吊作业区域为电梯井，而此处为塔式起重机司机的盲区，故吊运作业能否顺利落钩和起升完全依赖于现场指挥人员与司机的沟通，再加之被起吊物为长度3.1米的脚手架钢管，电梯井周边有已安装的脚手架外延部分，在起吊过程中，起吊物与已安装的脚手架钢管发生钩绊，而此时现场指挥人员与司机沟通不畅，发生钩绊后司机强行上吊，此时因塔吊上起重量限制器、起重力矩限制器处于失效状态，当强行向上起吊时钢丝绳产生的拉力达到起重量限制器、起重力矩限制器应有的动作拉力时，起不到应有的电器保护作用（切断电动机电源），卷筒上的拉力逐渐增大，直至与减速机连接的齿轮联轴器内外齿轮完全脱开，卷筒的转动不再受到减速机、制动器、电动机的限制作用，仅与转动支座的一端有连接，由于卷筒自重和其上缠绕的钢丝绳上的拉力的共同作用，卷筒一段发生偏斜，从而形成了底座弯曲变形和齿轮联轴器完全脱落的状态，并在重物坠落时由钢丝绳带动卷筒自由旋转释放钢丝绳，此时重物随吊钩以接近自由落体的状态坠落，从而导致事故发生。
三、事故发生经过及应急救援过程
2018年10月29日7时，张家界印象城开始施工，4号塔式起重机在进行吊运作业。8时30分，当4号塔式起重机司机张世千在起运第三吊电梯井内脚手架钢管到达井口准备平移时，钢丝绳突然失控下滑，吊钩及钢管砸在井底女工杜翠英后半身上，当时在场三名女工和塔式起重机信号工立即上前施救，120救护车12分钟赶到现场，经医生检查被砸女工杜翠英已无生命迹象。事故发生后，区安监局、市建设工程质量安全监督管理处、官黎坪街道办事处、官黎坪派出所等相关工作人员第一时间赶到现场参与事故处理。当天中午，在市建设工程质量安全监督管理处、区安监局和官黎坪街道办事处的主持下，死者家属与施工方达成赔偿协议，善后处理平稳。
四、事故原因及事故性质
（一）事故原因
1、直接原因：
（1）塔式起重机的卷扬机与减速机之间的齿轮联轴脱落，卷扬机失控导致钢丝绳和起吊物下滑；
（2）电梯井下施工人员安全意识淡薄，在起吊物未离开电梯井平移之前从事作业。
2、间接原因：
（1）印象城项目建设方张家界祥泰置业有限责任公司在没有取得建设开工许可的前提下，以基坑抢险为由，与没有施工资质的单位签订施工合同，非法组织工程施工；
（2）湖南弘宇建筑劳务有限公司没有建筑工程施工资质，非法承包工程；在施工过程中使用安全保护装置的失效的塔式起重机；司索工、塔式起重机信号工无证上岗，存在安全生产隐患。
（二）事故性质
经事故调查组调查分析认定，该起事故是一起安全生产责任事故。
五、事故责任分析、认定及其处理建议
（一）杜翠英，作为施工人员，安全意识淡薄，在吊运作业危险还未解除情况下从事作业，导致死亡事故发生，对该起事故负直接责任，鉴于其死亡，免于追究。
（二）张世千，男，初中文化，土家族，公民身份证号：430802198710014435，张家界市永定区沙堤街道办事处郝坪村文林岗组人，“10·29”事故塔式起重机司机，住房和城乡建设行业技能岗位施工操作证号：1819JX-TSQZD05164。其作业期间使用安全保护装置失效的塔式起重机特种设备，严重违反《塔式起重机操作使用规程（JG/T100-1999）》第5.2.6条规定，工作极不负责，对该起事故负直接责任，建议发证机关住建部门吊销其特种作业操作证。
（三）徐明长，男，初中文化，汉族，湖南省新化县维山乡碧水村23组人，湖南弘宇建筑劳务有限公司张家界印象城项目工地安全员。其工作期间，未对塔式起重机的安全保护装置进行检查，吊运作业期间起重机操作台任由外人进入，司索工、信号工无证上岗，未认真履行全生产管理职责，排查安全生产隐患，工作严重失职，对该起事故负重要领导责任。建议安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。
（五）湖南弘宇建筑劳务有限公司。无建筑施工资质，非法承包张家界印象城项目（一期）工程，且施工期间使用安全保护装置失效的塔式起重机进行吊运作业，对农民工施工人员没有进行安全培训，特种作业司索工、信号工无证上岗，吊运作业期间起重机操作台任由外人进入，安全管理混乱，导致事故发生，对该起事故负主要领导（管理）责任，建议安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。
（六）张家界祥泰置业有限责任公司。作为建设单位，法律意识淡薄，张家界印象城项目未经建设开工许可，以基坑抢险为名，行建设施工之实，非法组织施工；且将工程项目发包给无施工资质的湖南弘宇建筑劳务有限公司；工程项目施工没有监理单位对工程质量和安全进行监督管理。为此，2018年9月6日，张家界市建设工程质量安全监督管理处对该工程项目下达了《建设工程停工整改通知书》，但该公司置若罔闻，继续组织施工，最终导致事故发生，故张家界祥泰置业有限责任公司对该起事故负主要领导责任，建议安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施严厉行政处罚。
六、防范措施及建议
（一）张家界祥泰置业有限责任公司要深刻汲取教训，增强安全生产法律法规意识，张家界印象城项目必须取得主管部门建设开工许可方可组织施工，工程项目必须发包给有施工资质的单位施工，同时聘请监理单位对工程质量和安全进行有效监督管理，防止再次发生事故。
（二）住建部门要抓好建筑施工领域安全监管工作。严厉打击非法施工行为，对于非法违法施工要严管重罚，确保建筑施工领域平安稳定。
（三）官黎坪街道办事处要按照属地管理原则，认真履行安全生产监管主体职责，加强对辖区内所有企业特别是建筑施工企业的监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，认真排查事故隐患，严防事故发生，确保一方平安。