违章乘坐液压升降平台！深圳市绿春翔农业科技有限公司“6·7”机械伤害死亡事故调查报告
2018年6月7日6时40分左右，龙岗区平湖街道白泥坑社区新荔二路2-1的深圳市绿春翔农业科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、龙岗公安分局、市市场和质量监管委龙岗局、平湖街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻五组陈晓担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、基本情况
（一）事故发生单位及人员基本情况
1.深圳市绿春翔农业科技有限公司，注册于2011年10月31日；公司注册地址：深圳市龙岗区平湖街道白泥坑社区新荔二路2-1；统一社会信用代码：91440300585644417F；法定代表人：李杰平（男，汉族，年龄：35岁，广东省普宁市人，身份证号码：445281********1078）；经营范围：禽蛋品、海产品、水果、干货杂粮、清洁用品、餐饮用品、厨房用具、初级农产品的购销、粮油、酒水饮料、食用药材、冻品、肉类的销售、预包装食品的销售等。
2.周锦新，男，汉族，年龄：22岁，广东省普宁市人，深圳市绿春翔农业科技有限公司鲜肉分拣工。
（二）升降平台基本情况
经深圳市特种设备安全检验研究院出具的《查验报告》显示该设备是一台“链式液压升降平台”，依据《质检总局关于修订特种设备目录的公告》（2014年第114号文），液压升降平台不在特种设备目录范围内。
该液压升降平台于2017年5月底安装完毕。箱体尺寸3500mm×1800mm×2200mm；起升高度8400mm；升降速度小于0.1米/秒；安全防护设施有左右防护门、红外线感应器、配对开门感应器等；该设备保修期为一年，于2018年5月底保修期结束。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年6月6日10时，深圳市绿春翔农业科技有限公司客服部李卓卫（死者）、余玉容、张玉萍三人在办公楼204室上夜班，负责统计跟踪客户订单，并打印配送单给物流部。6月7日4时左右，李卓卫拿着配送单到一楼物流室后一直没回办公室。6时02分至6时30分，李卓卫就在物流室和蔬菜称重处闲逛。6时33分，李卓卫到二楼的鲜肉分割车间，鲜肉分拣工周锦新看见李卓卫还与他对话，但他没有回复拿了块猪肉就走了。6时47分，周锦新从车间出来准备去吃早饭，发现李卓卫侧躺在二楼地面，左侧头部和左腿被夹在升降平台轿厢顶棚和楼层之间，眼镜和猪肉散落在地。周锦新立即拨打120电话，李卓卫后经120现场抢救无效死亡。
经查，各层液压升降平台进口处有张贴“严禁载人”的安全警示标志，二楼出口处右侧防护门和安全操作规程近期缺失。
（二）善后情况
死者李卓卫，男，26岁，广东省普宁市人，身份证号码：445281********1033，系深圳市绿春翔农业科技有限公司客服主管。
2018年6月11日，深圳市绿春翔农业科技有限公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，赔偿死者家属共计人民币110万元整，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
2018年6月7日6时40分，深圳市绿春翔农业科技有限公司员工周锦新发现李卓卫侧躺在二楼平台，立即拨打报警电话和120电话，后经120现场确认李卓卫死亡。
7时58分左右，区安监局接区总值班室电话后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1.违章作业，李卓卫违反公司制定的液压升降平台不得载人的使用规定，违章乘坐液压升降平台，导致此次事故的发生。
2.液压升降平台右侧防护门被拆下，安全防护设施缺失。违反了GBT30574-2014《机械安全防护实施准则》第13条因维护而拆除或禁用安全防护时，应提供其他安全防护以保护人员安全的规定。
（二）间接原因
1.隐患排查治理不力。深圳市绿春翔农业科技有限公司未及时发现液压升降平台右侧防护门和安全操作规程已缺失的安全隐患，未有效建立安全隐患排查制度，未建立隐患整改台账，安全生产存在漏洞。
2.作业现场安全管理不到位。深圳市绿春翔农业科技有限公司虽已张贴了“禁止载人”的安全警示标志，但未能严格执行此项规定，未能及时制止作业人员违章乘坐液压升降平台的危险行为，作业人员仍有乘坐液压升降平台的现象。
3.企业主体责任不落实。深圳市绿春翔农业科技有限公司安全管理制度不健全，安全教育培训不到位，未能针对液压升降平台的危险因素做出有针对性的讲解，未能对作业人员的安全生产进行考核。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，本起事故是一起因深圳市绿春翔农业科技有限公司安全管理不到位、隐患排查不及时，员工违章乘坐液压升降平台而引发的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者李卓卫违反公司制定的液压升降平台安全使用规程，违章乘坐液压升降平台，应承担该起事故的主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）深圳市绿春翔农业科技有限公司未按要求落实企业安全生产主体责任，安全管理不到位，安全管理制度不健全，对事故发生负有管理责任，建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对深圳市绿春翔农业科技有限公司进行处罚。
（三）深圳市绿春翔农业科技有限公司法定代表人李杰平未认真履行自身的安全管理职责，安全教育培训形式化，隐患排查治理不力，作业现场安全管理不到位。对事故发生负有领导责任，建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对李杰平进行处罚。
六、监管部门履职情况
深圳市绿春翔农业科技有限公司属于一般工贸企业，已纳入平湖街道监管名单。根据龙岗区监察委调查，暂未发现相关监管部门在该起事故中存在失职渎职行为。
七、事故教训和整改措施
（一）各生产经营单位应落实企业安全主体责任，按要求建立健全安全生产责任制，制定完善各项安全生产管理规章制度，建立日常安全隐患排查机制和隐患整改档案。
（二）各生产经营单位应加强安全教育培训工作，提高作业人员的安全意识和安全思想，加强作业现场管理，从根本上减少人的不安全行为和物的不安全状态。
（三）各生产经营单位负责人应认真履行自身的安全管理职责，按照《生产安全事故隐患排查和治理暂行规定》的要求开展全面的隐患排查工作，对本单位安全管理中存在的漏洞及作业现场安全隐患逐一排查，积极组织整改，不断完善安全生产条件。
（四）各相关部门应加大检查执法力度，督促辖区企业开展自查工作，提前建立预防机制。要求使用类似升降平台、电梯等危险设备的企业做好全面的隐患排查工作，针对设备的安全防护设施、安全操作规程、安全教育培训、现场作业管理等几方面进行自查自纠，发现存在安全隐患的设备要坚决停止使用，进行整改。社区安全网格员应进一步开展摸底排查工作，督促企业进行内部各类风险点、危险源评估，并根据排查结果制定相应管控措施，防止类似事故再次发生。