提前拆模，过梁坍塌！江苏昆山千灯镇观源河畔建设项目“9.9”物体打击事故调查报告

2019年9月9日16时30分左右，位于千灯镇的观源河畔建设项目建筑工地发生一起物体打击事故，造成1名作业人员死亡。　

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了千灯镇观源河畔建设项目“9.9”物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市住建局副局长、千灯镇副镇长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市住建局、市应急管理局、市总工会、千灯镇建管所相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目情况

工程名称：观源河畔花园C标

建设单位：昆山国滔置业有限公司

施工单位：淮安市永利建筑工程有限公司

监理单位：苏州宝厦工程建设咨询有限公司

工程地点：昆山市千灯镇

项目经理：吴学斌

（二）事故相关单位情况

1．建设单位：昆山国滔置业有限公司

注册地址：昆山市千灯镇汉昆路东北侧，文笔路东南侧

法人代表：张国强

公司类型：有限责任公司（法人独资）

2．总承包单位：淮安市永利建筑工程有限公司

注册地址：淮安经济技术开发区海口路9号综合楼605室

法人代表：刘兴才，该单位主要负责人为总经理沈健

公司类型：有限责任公司

3．监理单位：苏州宝厦工程建设咨询有限公司

注册地址：周市镇春晖路664号嘉裕商务广场2-705室

法人代表：王雪峰

企业类型：有限责任公司

4．劳务分包单位：南通市锆泽建筑劳务有限公司

注册地址：启东市汇龙镇香格里拉商务中心A幢717室

法人代表：周海兵，该单位主要负责人为总经理杨勇

公司类型：有限责任公司

（三）现场勘察及技术分析相关情况

1．工人基本情况及工作位置

2．过梁跨度8.4米，结构梁底未见植筋等措施 。

3．施工总承包单位淮安市永利建筑工程有限公司和劳务公司南通市锆泽建筑劳务有限公司签订了劳务分包合同和安全生产协议。

4．施工现场人员关系：（1）总包单位淮安市永利建筑工程有限公司项目经理为吴学斌，安全员为李伟，楼号长（施工员）为薛连祥；（2）南通市锆泽建筑劳务有限公司现场负责人为李立辉，施工员为宋燕，何汉周木工班组长，闫红运和冀来富为木工；（3）监理单位苏州宝厦工程建设咨询有限公司总监为魏敬宝；（4）昆山国滔置业有限公司现场负责人为代斌。

5．根据《混凝土结构工程施工规范》（GB50666-2011）4.5.2条规定，大于8米跨度的梁，应达到设计混凝土强度等级值的百分百方可拆除底模和支架。根据《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2015）10.1.2规定，混凝土强度检验时的等效养护龄期可取日平均温度逐日累计达到600℃d时所对应的龄期，且不得小于14d。根据相关笔录，混凝土浇筑时间是9月1日，事故发生时间为9月9日，经查询天气预报并统计计算得到拆模当天时的龄期为225.5℃d，远小于规范龄期要求。

6．9月9日上午何汉周安排陈自明拆除了模板支撑系统部分方木。

7．过梁和框架梁底或楼板贴近时应一次整体浇筑，根据施工常识，如果过梁与一次结构未完整浇筑时，可采取其他处理措施。

8. 闫红运和冀来富等人均接受过安全教育和考核。

二、事故经过及应急处置情况

2019年9月9日下午16时30分左右，千灯镇黄浦江路东侧的观源河畔花园C标项目现场工人何汉周、闫红运、冀来富三人在18号楼二楼进行压顶梁的支模，施工过程中发现施工材料钢管和木方不够，冀来富走到距离作业面6米左右的18号楼窗顶过梁部位拆除剩余的模架支撑杆件，此时该过梁支撑系统部分杆件已经被拆除，拆除过程中过梁坍塌砸中冀来富，导致其当场死亡。

三、监管履职情况

至事故发生前，昆山市建筑安全监督站（以下简称安监站）共对该项目抽查8次，签发了整改通知书4份，具体检查情况如下：

2018年7月31日，安监站监督人员沈南宇、尹建国至项目部现场进行安全技术交底。

2018年10月8日，安监站监督人员沈南宇、尹建国对该项目对该项目进行现场抽查,未发现重大安全隐患。

2018年11月28日，安监站监督人员沈南宇、尹建国对该项目进行现场抽查，未发现重大安全隐患。

2019年3月1日，安监站监督人员张跃、蔡轲斌对该项目进行现场抽查，未发现重大安全隐患。

2019年4月10日，安监站监督人员张跃、蔡轲斌对该项目进行现场抽查并签发了限期整改通知书，2019年4月23日张跃、蔡轲斌进行复查，确认整改完成。

2019年5月13日，安监站监督人员张跃、蔡轲斌对该项目进行现场抽查并签发了限期整改通知书。2019年5月24日，张跃、蔡轲斌进行复查，确认整改完成。

2019年7月22日，安监站监督人员张跃、蔡轲斌对该项目进行现场抽查并签发了限期整改通知书。2019年7月29日，张跃、蔡轲斌进行复查，确认整改完成。

2019年8月21日，安监站监督人员马秋林、张长金、王晓丰对该项目进行起重设备专项抽查并签发了限期整改通知书。2019年8月29日，马秋林、张长金、王晓丰进行复查，确认整改完成。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故中死亡人员

冀来富，男，50岁，河南省襄城人，身份证号码：410426******5516。

（二）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为145万元（包括丧葬费用、一次性工亡补助、直系亲属抚恤费等）。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

冀来富在未接到拆模指令，混凝土未达到设计强度等级值百分之百情况下，为寻找材料擅自拆除底模和支架，拆除过程中被过梁坍塌砸中后死亡。

（二）间接原因

1．总包单位淮安市永利建筑工程有限公司管理不到位，导致框架结构梁和过梁施工与图纸不符且无相应处理措施、无拆模令拆除模架底模和支架等违规行为发生。

2．总包单位淮安市永利建筑工程有限公司主要负责人沈健未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患。

3．总包单位淮安市永利建筑工程有限公司项目经理吴学斌施工管理不到位，导致无拆模令拆除模架、框架结构梁和过梁施工与图纸不符等违规行为出现。

4．施工总包单位淮安市永利建筑工程有限公司施工员薛连祥未能发现工人无拆模令就擅自拆除模板底模和支架，过梁与框架结构梁未按照图纸一次施工浇筑且未采取措施等违规行为，

5．施工总包单位淮安市永利建筑工程有限公司安全员李伟未能发现工人无拆模令就擅自拆除模板底模和支架的行为。

6．劳务分包单位南通市锆泽建筑劳务有限公司管理不到位，导致框架结构梁和过梁施工与图纸不符且无相应处理措施、无拆模令拆除模架底模和支架等违规行为发生。

7．南通市锆泽建筑劳务有限公司木工班组长何汉周事故当天上午擅自安排工人陈自明拆除部分模架杆件。

8．劳务分包单位南通市锆泽建筑劳务有限公司主要负责人杨勇未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患。

9．劳务分包单位南通市锆泽建筑劳务有限公司施工员宋燕发现过梁与框架结构梁未按照图纸一次施工浇筑的情况下，未采取有效处理措施。

10．劳务分包单位南通市锆泽建筑劳务有限公司生产经理李立辉施工管理不到位，导致与无拆模令拆除模架、框架结构梁和过梁施工与图纸不符等违规行为出现。

11．监理单位苏州宝厦工程建设咨询有限公司未认真履行管理职责，巡查不到位。

12．监理单位苏州宝厦工程建设咨询有限公司总监魏静宝巡查不到位，未发现过梁浇筑及拆模过程中存在的事故隐患。

13．建设单位昆山国滔置业有限公司未认真履行管理职责。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，千灯镇观源河畔建设项目“9.9”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任单位、责任人的处理建议

（一）事故责任单位

1．总包单位淮安市永利建筑工程有限公司管理不到位，导致框架结构梁和过梁施工与图纸不符且无相应处理措施、无拆模令拆除模架底模和支架等违规行为发生，对事故发生负有主要管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对淮安市永利建筑工程有限公司处罚款35万元的行政处罚。建议昆山市住建局对淮安市永利建筑工程有限公司进行处理。

2．劳务分包单位南通市锆泽建筑劳务有限公司管理不到位，导致框架结构梁和过梁施工与图纸不符且无相应处理措施、无拆模令拆除模架底模和支架等违规行为发生，对事故发生负有主要管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对南通市锆泽建筑劳务有限公司处罚款30万元的行政处罚。建议昆山市住建局对南通市锆泽建筑劳务有限公司进行处理。

3．监理单位苏州宝厦工程建设咨询有限公司未认真履行管理职责，巡查不到位，对事故发生负有一定的管理责任。建议昆山市住建局对苏州宝厦工程建设咨询有限公司进行处理。

4．建设单位昆山国滔置业有限公司未认真履行管理职责，对事故发生负有一定的管理责任。建议昆山市住建局对昆山国滔置业有限公司进行处理。

（二）事故责任人

5．冀来富，南通市锆泽建筑劳务有限公司工人，在未接到拆模指令，混凝土未达到设计强度等级值百分之百情况下，为寻找材料擅自拆除底模和支架，拆除过程中被过梁坍塌砸中后死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于冀来富已在事故中死亡，建议不追究冀来富相应责任。

6．总包单位淮安市永利建筑工程有限公司主要负责人沈健未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对沈健处罚款2018年年收入30%的行政处罚。

7．吴学斌，总包单位淮安市永利建筑工程有限公司项目经理，施工管理不到位，导致无拆模令拆除模架、框架结构梁和过梁施工与图纸不符等违规行为出现，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对吴学斌进行处理。

8．薛连祥，施工总包单位淮安市永利建筑工程有限公司施工员，未能发现工人无拆模令就擅自拆除模板底模和支架，过梁与框架结构梁未按照图纸一次施工浇筑且未采取措施等违规行为，对事故发生负有管理责任。建议淮安市永利建筑工程有限公司对薛连祥进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。

9．李伟，施工总包单位淮安市永利建筑工程有限公司安全员，未能发现工人无拆模令就擅自拆除模板底模和支架的行为，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对李伟进行处理。

10．劳务分包单位南通市锆泽建筑劳务有限公司主要负责人杨勇未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对杨勇处罚款2018年年收入30%的行政处罚。

11．李立辉，劳务分包单位南通市锆泽建筑劳务有限公司生产经理，施工管理不到位，导致与无拆模令拆除模架、框架结构梁和过梁施工与图纸不符等违规行为出现，对事故发生负有管理责任。建议南通市锆泽建筑劳务有限公司对李立辉进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。

12．何汉周，南通市锆泽建筑劳务有限公司木工班组长，事故当天上午擅自安排工人陈自明拆除部分模架杆件，导致冀来富在拆除底模和支架的时候被坍塌的过梁砸中后死亡，对事故发生负有主要责任。建议南通市锆泽建筑劳务有限公司对何汉周进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。

13．宋燕，劳务分包单位南通市锆泽建筑劳务有限公司施工员，发现过梁与框架结构梁未按照图纸一次施工浇筑的情况下，未采取有效处理措施，对事故发生负有管理责任。建议南通市锆泽建筑劳务有限公司对宋燕进行调查处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。

14．魏静宝，监理单位苏州宝厦工程建设咨询有限公司总监，巡查不到位，未发现过梁浇筑及拆模过程中存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对魏静宝进行处理。

七、事故整改和防范措施建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任。南通市锆泽建筑劳务有限公司要立即开展全员的事故警示工作。要求严格按施工图纸进行施工作业，加强作业现场的管理工作，按照规范进行各项作业。要加强工人的培训工作，防止“三违”现象的出现。要加强作业现场的检查，及时发现并排除各类事故隐患。淮安市永利建筑工程有限公司立即开展全员的事故警示工作。要加强对分包单位的管理工作，加强对施工现场的管理，确保劳务分包单位按施工图纸施工，同时要做好施工现场的检查工作，及时发现并排除各类事故隐患。苏州宝厦工程建设咨询有限公司、昆山国滔置业有限公司要认真履行管理职责，加强作业过程中的巡查，及时发现并排除各类事故隐患。

（二）做好事故警示教育工作。昆山市住建局、千灯镇建管所要将此次事故通报给各在建项目，督促各建设、施工、监理单位严格落实安全生产责任，督促各建设、施工、监理单位举一反三，自省自警，严格按照相应作业标准和技术规范进行作业，加强作业现场的隐患排查治理和安全管理，防止类似事故的发生。昆山市住建局、千灯镇建管所要举一反三，加强建筑施工的监督检查，依法严肃查处发现的各类违法违规行为，及时消除事故隐患。