厂外违章驾驶叉车侧翻！深圳惠东县白花镇龙生锯木厂“6·10”车辆伤害死亡事故调查报告

2018年6月10日8时10分左右，龙岗区宝龙街道龙新社区兰水路18-4号路段发生一起车辆伤害事故，惠东县白花镇龙生锯木厂临时聘请的叉车司机黄伯洪驾驶叉车运送木材时不慎在道路上发生倾翻，将黄伯洪压伤，黄伯洪后经抢救无效死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，龙岗区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、市市场和质量监管委龙岗局、龙岗公安分局、龙岗交警大队、宝龙街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻四组陈日昌担任。为尽快查明事故原因，事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故相关单位及人员基本情况

　　1.深圳市龙岗区华通云石制品厂成立于2001年8月9日，为个体工商户；统一社会信用代码：92440300732044260T；经营地址：深圳市龙岗区龙岗街道龙新社区兰水路44号；经营者：黄晓峰（男，26岁，汉族，身份证号码：350583********8354）；注册资本：20000元人民币；经营范围：大理石制品、五金家具加工等。

　　2.惠东县白花镇龙生锯木厂成立于2013年4月2号，为个体工商户；工商注册号：441323600537868；经营地址:惠东县白花镇太阳村委阳四队大窝;经营者：赖潭生（男，51岁，汉族，身份证号码：441323********7612）；经营范围：加工、零售锯木等。

　　3.黄伯洪，个体出租叉车老板，持有特种设备操作证件，无经营叉车营业执照，叉车没有在市场监督管理机构办理使用备案登记。

　　（二）叉车基本情况

　　事故发生后，深圳市市场监督和质量监管委龙岗局委托深圳市特种设备安全检验研究院对出事叉车进行技术鉴定分析，2018年6月27日，深圳市特种设备安全检验研究院出具了《叉车事故技术分析报告》（报告编号：2018SG03）。

　　1.叉车概况：该叉车制造单位为安徽合力股份有限公司，型号为CPC35，出厂编号为020358B7585，种类是场（厂）内专用机动车辆，属于特种设备。

　　2.叉车基本参数：额定起重为3500KG，自重为4700KG，门架型号为M-300，前轮胎为28×9-15，后轮胎为6.50-10。

　　3.叉车其他情况：该作业叉车加装了属具，在货叉上加装了加长叉套（标准货叉长度为：1210mm，加长后长度为：2000mm），加装属具改变了叉车额定起重量和荷载中心距等参数，驾驶员位置处未见安全带等防护约束装置。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2018年6月初，深圳市龙岗区华通云石制品厂向惠东县白花镇龙生锯木厂订购一批木材（350扎）。6月10日7时左右，惠东县白花镇龙生锯木厂安排货车将木材送到深圳市龙岗区华通云石制品厂门口。8时左右，黄伯洪（死者）驾驶叉车到达厂门口开始卸货。当时黄伯洪驾驶叉车叉起一扎木材（尺寸：200cm×5cm×1.5cm），准备将木材沿厂门口右侧一坡道运到仓库里面。当叉车行驶到上坡位置时，叉车左前轮陷入道路中间坑内，导致叉车突然侧翻将黄伯洪压倒。现场人员立即拨打报警电话和120急救电话，黄伯洪经120现场抢救无效确认死亡。

　　（二）善后情况

　　死者：黄伯洪，男，52岁,汉族，福建省南安县人，居民身份证号：350583********8352。

　　2018年6月15日，相关单位与死者家属签订了《调解协议书》，一次性赔偿死者家属共计人民币205000元整，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2018年6月10日8时10分左右，事故发生后，现场人员立即拨打报警电话和120急救电话。黄伯洪经120抢救无效确认死亡。

　　6月10日8时37分左右，区安监局接到区总值班室电话通报，立即组织人员赴现场进行核查，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.死者黄伯洪违章作业。由于叉车行驶道路坡度（通过现场读取数据坡度为11.1%）较大，路面坑洼不平，所叉木材提升过高（货叉升高1200mm，一板木材自身高度为1200mm），黄伯洪驾驶视线受阻，未能看清路况，导致叉车在行驶过程中左前轮陷入坑内发生侧翻。

　　2.死者黄伯洪驾驶叉车违规上路。《特种设备安全监察条例》第九十九条第八项规定，“场（厂）内专用机动车辆，是指除道路交通、农用车辆以外仅在工厂厂区、旅游景区、游乐场所等特定区域使用的专用机动车辆。”叉车属于特种设备中的场（厂）内车辆，是不允许在场（厂）外道路上行驶。

　　3.死者黄伯洪个人安全防护用品缺失。叉车的驾驶员座椅位置安全带等防护约束装置缺失，安全隐患极大，致使事故发生时黄伯洪被甩出，遭到倾覆的叉车挤压致死。

　　（二）间接原因

　　1.死者黄伯洪未到市场监督管理局注册取得经营资格，属于无证违法经营。场（厂）内专用机动车辆叉车没有到特种设备安全监督管理部门进行备案检测，违反《特种设备安全监察条例》第二十五条“特种设备在投入使用前或者投入使用后30日内，特种设备使用单位应当向直辖市或者设区的市的特种设备安全监督管理部门登记。登记标志应当置于或者附着于该特种设备的显著位置”的规定。

　　2.惠东县白花镇龙生锯木厂临时租用了非法经营的叉车进行卸货作业，并且没有仔细审查叉车特种设备的证件，未履行告知安全注意事项的义务，作业现场安全监管不到位。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因死者黄伯洪违章作业、操作不当，惠东县白花镇龙生锯木厂安全管理不到位而导致的生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）死者黄伯洪违章作业，应对事故发生负主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

　　（二）惠东县白花镇龙生锯木厂，租用非法经营的叉车进行作业，并且未查看叉车证件是否齐全，未明确双方的安全职责，对作业现场安全监管不到位，应对事故发生负管理责任，建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对惠东县白花镇龙生锯木厂进行处罚。

　　六、相关部门履职情况

　　叉车属于特种设备，由市场监督管理部门进行监管。2018年8月9日，龙岗区监察委出具了对事故问责调查的意见函，监察部门暂未发现市市场和质量监管委龙岗局相关监管部门在该起事故中存在失职渎职行为。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）叉车等特种设备车辆应按照《特种设备安全监察条例》规定，必须在场（厂）内等特定区域内使用，并应严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定进行操作，及时检查车辆安全性能，特别是安全防护设施安全带、护顶架等。驾驶员在作业前应观察确认作业条件是否符合要求，养成良好的驾驶习惯，而且作业车辆应在投入使用前后30天内，及时到种设备安全监督管理部门进行登记备案。

　　（二）企业应加强叉车等特种设备车辆及驾驶员的安全管理，制定好叉车等特种设备车辆安全操作规程，严格要求叉车等特种设备车辆驾驶员按照安全操作规程作业，并加强作业现场安全管理工作。

　　（三）市场监督管理部门应加强对特种设备的监管工作，严厉打击特种设备无证使用和操作人员无证上岗等违法行为，督促特种设备使用和出租企业，严格按照《特种设备安全监察条例》等相关规定，建立健全特种设备安全管理责任制，建立特种设备安全技术档案，制定特种设备安全操作规程，开展特种设备安全使用宣传教育工作。