关于“8.26”内蒙古某铁路变电检修车间变电值班员电弧灼伤人身伤害初步分析报告

2020年8月26日，内蒙古某变电检修车间在某变电所内进行检修作业时，高压电弧将作业人员灼伤。接报后，安监室立即成立调查组，赶赴现场进行调查分析，具体情况汇报如下：

一、概况

2020年8月26日，内蒙古某变电检修车间按照停电计划（执行第08-01号工作票，9时00分至18时00分，），对某变电所内1#进线系统、1#主变系统进行检修试验。13时43分，变电值班员（当日担任助理值班员）薛某某在高压室201A隔间清扫断路器小车时，使用的清扫工具与带电母排对地绝缘距离不足产生弧光放电，造成灼伤。薛某某经旗人民医院120医生检查诊治后送另一家医院住院治疗。旗人民医院出具的诊断证明为电灼伤面积约28%。

二、原因分析及责任认定

综合现场调查情况，以及调阅分析现场视频监控记录分析，造成该起事故的原因主要有以下三个方面：

一是作业人员薛某某违反《牵引变电所安全工作规程》（铁运〔1999〕103号）第94条“进行远离带电部分的作业时，作业人员在任何情况下与带电部分之间必须保持规定的安全距离”和第67条“禁止任何人员在高压分间或防护栅内单独停留和作业”的规定，在现场无监护人员的情况下，违章进入高压隔间清扫设备，且使用的清扫工具侵入高压设备安全距离，造成高压母排对接地极放电产生电弧，作业人员被电弧灼伤，是造成该起事故的直接原因。

二是当日变电所所长王某某违反拉特西变电所《第一种工作票》（第08-01号）其他安全措施第3条“将201ADL、201BDL小车拉直网栅外”的规定，现场采取安全措施时，仅将201ADL断路器小车拉出1300mm，没有整体拉出网栅外。安全措施采取不到位，工作领导人、变电值班员、变电所所长均没有及时进行纠偏，盲目在工作票“安全措施确认”栏进行了确认，是造成该起事故的又一原因。

三是作业人员陶某、薛某某违反《牵引变电所安全工作规程》（铁运〔1999〕103号）中“作业组成员服从工作领导人安排”的规定，在没有得到工作领导人允许的情况下，只是在请示所长王某某、并在所长王某某的授意下盲目进入高压带电隔间作业，是造成该起事故的重要原因。

综上原因，定供电段全部责任。

三、暴露出的问题

1.作业人员惯性违标。助理值班员薛某某严重违反《牵引变电所安全工作规程》（铁运〔1999〕103号）中“禁止任何人员在高压分间或防护栅内单独停留和作业”的规定，擅自多次进入高压母排带电的201A断路器隔间内进行清扫作业，造成人身伤害。

2.基本作业标准不执行。达西变电所所长王某某没有按照第08-01号工作票安全措施“将201ADL、201BDL小车拉出网栅外”的要求将两台断路器小车全部拉出网栅，201A小车有一半留在母排带电的隔间内，给清扫断路器小车的作业人员埋下安全隐患。

3.管理人员严重失职。当日工作领导人董某某在确认安全措施时，对两台断路器小车未全部拉出网栅的现象视而不见。变电所所长王某某未经工作领导人同意，盲目允许两名助理值班员进入高压室进行清扫作业，也未安排现场监护人员进行监护，致使现场作业安全完全失控。

4.作业分工与实际作业严重不符。8月26日，变电所《检修作业分工单》（第08-01号），助理值班员薛某某没有任何岗位分工，助理值班员陶某岗位分工只有接地线状态检查，所长王某某岗位分工为接地辅助。所有人员岗位分工中均没有对断路器小车的清扫分工内容，作业分工与实际作业严重不符，导致现场作业盲目、混乱。

5.管理制度不落实。一是规章制度不健全。供电段没有按照集团公司供电部《关于规范供电系统现场作业工作票、作业方案审核工作的指导意见》（供安函〔2018〕85号）要求，制定本单位相应的规章制度。二是视频分析制度执行不力。供电段没有变电所音视频数据调阅分析记录，也没有通过调阅音视频检查发现的具体问题。调阅8月26日视频记录，只有高压室内南侧摄像头有影像资料，高压室内北侧摄像头和主控室摄像头无任何影像资料。三是作业指导书不执行。《供电段牵引供电作业指导书》中规定“将小车拉至试验位，止滑闭锁，锁闭网栅门”，但实际变电检修车间在进行断路器清扫检修作业时，长期不按规定将断路器小车拉出网栅门，相关网栅门也不锁闭，起不到应有的防护作用。

6.不按规定穿戴劳动防护用品现象仍然存在。通过调阅变电所高压室视频监控发现，8月26日变电所作业期间，助理值班员陶某多次进入高压室高压分间内拍照、清扫，均没有穿绝缘鞋、戴安全帽。

7.安全管理存在短板。一是车间管理职能弱化。当日作业中，变电检修车间有2名干部，车间干部主要精力分配不均衡，2名车间干部均在室外盯控检修作业，忽略了室内作业的安全卡控。二是专业科室作业发挥不力。供电段供电技术科精力多放在设备检修、运行上，对个别职工业务素质，作业细节上，重视程度不足。安全管理科日常监督检查问责考核力度不够，对一些典型的安全问题没有硬起手腕抓整改，在狠抓安全管理上还存在差距。三是安全意识存在疲劳现象，该起事故发生在“三大”活动及“作业违标、管理失职”专项整治工作期间，暴露出供电段安全管理上存在的漏洞，干部履职不紧、落责不严，安全无小事的安全理念仍未牢固树立，安全意识出现疲劳。

8.事故报告有偏差。事故发生后，供电段没有按照《铁路交通事故调查处理规则》和《集团公司安全信息管理办法》相关规定，第一时间向集团公司安监室值班室报告，先行与供电部门沟通，反映出该段各级管理人员对事故报告流程不掌握，对事故信息的重要性和必要性认识不够，不能严格执行事故报告程序，安全责任意识弱化。

四、防范措施及建议

1.供电段要针对暴露出的问题，举一反三，深入分析，特别要结合当前集团公司开展的“作业违标、管理失职”专项整治工作，下大力气整治职工学标不力、贯标不实，整治违标考核不严等。集团公司电气化铁路开通以来，未发生作业人员触电伤亡事故，这次人身伤害给集团公司电气化人身安全敲响了警钟，警示管理人员、作业人员要增强安全敏感意识，克服麻痹思想，居安思危，加强作业过程管控，确保作业安全有序可控。

2.供电段要全面排查劳动安全风险，完善各项人身安全措施。要结合本单位生产作业实际，对不同场所、不同工作、不同设备设施、不同岗位的劳动安全风险进行全面研判，强化触电伤害、高处坠落、车辆伤害等安全风险管控，及时修订完善安全风险库，制定切实有效的管控措施。各级管理人员要加大监督检查力度，从严考核违反劳动安全措施的问题。

3.供电段要切实加强作业人员安全教育，特别是抓好关键岗位作业人员的安全技能教育培训，突出班组日常学习中人身安全教育，强化职工遵章守纪的自觉性和自控互控能力。通过对规章制度、标准化作业流程、应急处置流程及相关事故案例的学习，提升作业人员业务素质，强化对规章制度的敬畏感。

4.供电系统各单位要深刻吸取事故教训，开展事故案例警示教育，特别要针对今年以来全路供电系统发生的典型事故案例进行学习讨论和反思，更好地解决干部职工安全意识疲劳问题，提升全员安全责任意识和自我防护能力。

5.供电段要对此次事故的相关责任人及管理人员严肃追责，并将考核、处理结果报集团公司。

附：现场调查情况

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附：现场调查情况

1.当日作业情况

2020年8月26日，变电检修车间按照“供电段变电所2020年8月下旬计划”和“变电所《第一种工作票》（第08-01号）在变电所进行“1#主变系统室外高压场地T型线夹更换、避雷器试验、及相关断路器和隔离开关检修试验作业。9时30分，工作领导人组织召开预想会；9时45分，按照供电调度命令开始倒闸作业，命令编号：76327；10时05分供电调度下达作业命令，命令编号：76710；11时30分，安全措施采取完毕开始作业。13时32分，变电所助理值班员陶某向所长王某某申请对高压室内201A、201B断路器小车进行清扫，经所长同意后，13时37分，助理值班员陶某、薛某某进入高压室，13时43分，作业人员薛某某在对201A断路器进行清扫作业时，使用的毛刷距离A相高压母排支持绝缘过近，致使带电的高压母排对地空气绝缘距离不足，产生的电弧对高压隔间内地线放电。14时08分，达旗县人民医院到达变电所，对薛某某进行治疗，初步诊断为电灼伤（见下图）；15时50分，薛某某被送达医院接受治疗，旗人民医院出具的诊断证明为电灼伤面积约28%。

2.作业组织情况。

第08-01号工作票由所内值班员王某某、变电检修车间董某某、供电技术科杜鑫龙、调度科赵宇翔、安全管理科焦丰进行逐级审票。

工作领导人：董某某。

作业组员：共计13人。薛某某作业分工：助理值班员。

作业内容：室外高压场地1YH、3YH、1LH、2LH、3LH、1BL、2BL、3BL、2519GK、2511GK、25117GK、219GK、2121GK、2011GK、212DL、7LH、8LH、9LH、201DL、1#B、7BL、8BL及设备相关连接件和高压室201ADL、201BDL检修试验，主控室1#B、1#进线保护装置检修、传动试验；

3.视频回放情况

2020年8月26日11时29分05秒，作业组员进入高压室；

11时29分25秒，变电值班员王某某监护变电所所长王某某拉开201A断路器，拉出一半；

11时29分36秒，电值班员王某某监护变电所所长王某某拉开201B断路器，拉出一半。薛某某穿绝缘靴、戴绝缘手套、安全帽，工作领导人董某某，变电值班员王某某，变电所所长王某某共同确认安全措施后，作业组员全部退出高压室；

13时38分10秒，薛某某穿绝缘鞋、戴安全帽、持10cm扁油刷进入201A隔间，对201A断路器左、右侧往返两次进行清扫作业，13时41分57秒，来到右侧；

13时43分28秒，201A隔间有弧光放电现象，同时，薛某某头部向门外摔倒，13时43分42秒，所长王某某将薛某某从201A隔间拉出到高压室过道，并使用灭火器将其衣服上的火扑灭。

通过分析监控视频数据，对当日停电作业断路器小车的拉出后的位置进行模拟，当日变电所所长王某某在接到值班员王某某将201A，202B断路器的指令后，只是将手车向过道拉出130mm，大部分设备留在高压电力隔间外。

5.现场勘查情况

经现场勘查牵引变电所201A断路器高压隔间内断路器本体无异状，A相母排底部第一支持绝缘子整体灼烧变黑，断路器小车底座北侧靠墙部分槽钢烧痕长度30cm，支持绝缘子根部和断路器小车底座均由接地极引入地网。通过放电痕迹判断：放电点在A相母排底部第一支持绝缘子顶部与断路器小车底座北侧靠墙部分槽钢（如图）。

作业人员薛某某穿着的绝缘鞋（生产厂家：天津双安劳保橡胶有限公司，耐压登记15KV，生产日期2020年5月7日，领取日期2020年6月2日）左右脚鞋帮均有烧伤痕迹，鞋底无异常。

薛某某现场使用的10cm扁油刷金属部分及刷毛均被灼黑。（见下图）