XX水泥“1•04”机械伤害事故

一、事故经过

2020年1月4日夜班,储运部装运工段一班班长潘XX在交接班后带领班组员工李XX到包装机进行例行巡检,在处理完4#包装机和5#包装机各一个包机出灰嘴堵塞故障后,当班劳务工反映5#包装机的自动插袋机吸盘有问题,随即更换了自动插袋机吸盘。约01:06时,在处理完5#包装机自动插袋机吸盘后发现包机的5#包机出灰嘴不灌装水泥,三角传动皮带较松,为了不影响包装和装车效率,潘XX就直接用左手去拉动皮带,此时5#包机出灰嘴电机刚好转到启动感应开关边缘,当潘XX左手拉动皮带时,包机在径向受力发生转动,感应开关获得信号后电机突然启动,电机皮带将潘XX的左手带入皮带轮并夹伤。

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事故发生后,陪同人员李XX立即呼救,并将其搀扶到一旁,同时联系中控员并向公司值班调度员汇报,接到汇报后,调度员立即向相关领导汇报,同时联系公司值班司机将潘XX送往医院检查治疗。

事故造成潘XX左手食指近节骨骨折并软组织损伤、拇指软组织损伤。手术治疗后1月12日办理出院回家休养。本次事故造成的直接经济损失约1.1万元。
二、事故原因
(一)事故直接原因
潘XX违章作业,在包装机未断电挂牌上锁的情况下,直接用手去拉灌装机电机皮带检查,电机突然启动时电机皮带将其左手带入皮带轮并夹伤。
(二)事故间接原因
1、习惯性违章查处不力。包装机日常小故障较多,巡检工存在检查处理包装机小故障时未断电上锁的习惯性违章行为,部门、工段在日常的管理中未发现、制止及处罚。
2、事故反思不力。2015年储运部已发生过一起同类事故,部门、工段未深刻吸取事故教训,未深入挖掘事故背后的管理原因,致使同类事故重复发生。
3、作业人员安全意识淡薄,自我保护意识不强。在已有前车之鉴、明知未断电作业存在风险的情况下,怕麻烦,心存侥幸,直接用手去拉电机皮带。
4、四不伤害落实不到位。当班一起作业的运维工李XX未对潘XX的不安全行为及时制止和纠正。
5、安全教育培训不到位。经过自动插袋技改后,5#包机系统的控制方式和操作流程发生了变化,在新设备投入使用前,部门、工段未提前掌握技改后发生变化的部份并开展有针对性的操作技能培训,员工未真正掌握其设备的工作程序。
6、水泥中杂物较多致包嘴易卡堵。
三、事故防范措施及建议
1、以此事故为案例,组织全体员工学习,开展讨论与反思,举一反三,吸取教训,避免同类事故再次发生。
2、严格执行《华润水泥控股有限公司违章行为监督考核管理办法》,及时制止、纠正违章和不安全行为,让违章当事人在各层级会议上进行违章行为反思,促进岗位员工形成相互监督、相互保护的良好氛围。
3、各级管理者、基层带班人员更要带头遵守制度,以身作则,为岗位员工起引领、示范作用。
4、储运部组织制定上游工序水泥的除铁可行性方案,按照五定原则落实铁质杂料杂物管理,降低包嘴卡堵的频次。
5、储运部组织开展插包工序、包装工序、装车工序安全风险辨识,对需要进行能量隔离的部位进行分析,通过断电挂牌上锁的手段降低事故发生的风险。