广州典亮广告有限公司“9·29”高处坠落 死亡事故调查报告
2019 年 9 月 29 日 16 时 10 分，位于龙岗区横岗街道六约社 区龙岗大道 1018 号地铁锦荟广场发生一起高处坠落事故，造成 一人死亡。
一、基本情况
（一）工程基本情况
2019 年 7 月 4 日，深圳市地铁集团有限公司与广州典亮广 告有限公司签订了《地铁锦荟广场 2019 年试营业亮化美化工程 设计及制作安装项目采购合同》。广州典亮广告有限公司负责地 铁锦荟广场外玻璃幕墙、走廊连廊等部位的图案灯饰美化、涂鸦 装饰、绿植亮化等工程，亮化面积约 4000 平方米，工期 21 天， 包工包料，合同价款为 85.6208 万元。9 月 9 日广州典亮广告有 限公司向深圳市地铁商业管理有限公司办理了开工申请表并进场施工。事发时，锦荟广场外玻璃幕墙、走廊连廊等部位的灯饰 挂件已完成，灯饰挂件线路、控制器已安装调试完毕，处于工程 收尾阶段。
（二）事故发生单位及相关人员基本情况
广州典亮广告有限公司成立于 2016 年 8 月 25 日；法定代 表人:陈伟玲；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；注册资 本：500 万元人民币；统一社会信用代码：91440101MA59EF3F3E；注册地址：广州市天河区棠安路 288-298 号首层首层、二层局部 2109 房；经营范围：广告业、电子设备工程安装服务、电子自 动化工程安装服务、通信线路和设备的安装、机电设备安装服务、 灯光设备租赁美术图案设计服务、灯饰设计服务、广告牌安装施 工等。
陈茂彬，男，汉族，32 岁，广东潮州人，广州典亮广告 有限公司主要负责人，负责施工现场的管理工作。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2019 年 9 月 29 日 8 时，广东广州典亮广告有限公司陈茂彬 安排技术员王宝建以及杂工李高山、张志文、熊多莲到锦荟广场 进行亮化工程收尾工作。张志文负责在二楼和四楼张贴安全警示 标志，王宝建和熊多莲负责在 4 楼及屋面安装灯饰线槽，李高山 搬运材料。15 时 40 分，王宝建和熊多莲安装完 4 楼线槽后上到屋面安装线槽。16 时，王宝建发现幕墙灯饰挂有杂物，便使用 工作绳和座板式单人吊具从 4 楼屋面绳降作业到幕墙灯饰处清 除杂物。16 时 10 分，王宝建随座板式单人吊具坠落至地面，后 经 120 抢救无效当场死亡。
（二）善后情况
死者王宝建，男，汉族，38 岁，河南内乡人；广州典亮广 告有限公司临时聘请的技术员，9 月 19 日入场，负责灯饰线路、 控制器的安装与调试工作。2019 年 10 月 1 日，广州典亮广告有限公司与死者家属签订 《死亡赔偿协议书》，一次性赔偿死者家属 90 万元人民币。该起 事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于 2019 年 9 月 29 日 16 时 10 分，事故发生后，现 场人员立即拨打报警电话和 120 急救电话，王宝建后经 120 现场 抢救无效死亡。区应急管理局接到区总值班室电话通报，立即组织人员赴现 场进行核查，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上 报至市应急管理局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1.工作绳绳长不够。根据现场勘查，工作绳和柔性导轨固定在屋面的固定架上，绳头垂落至二楼雨棚上方约 2 米的位置，王 宝建绳降作业清除幕墙灯饰上的杂物后，下落到二楼雨棚的过程 中，工作绳绳长不够，座板式单人吊具上部卸扣已接近工作绳绳 头端部，座板上部卸扣与绳头脱离，王宝建坠落地面。
2.未正确使用安全防护用品。王宝建虽已设置工作绳和柔性 导轨，但在使用座板式单人吊具绳降作业时，只使用了工作绳， 未使用柔性导轨和安全短绳，违反《座板式单人吊具悬吊作业安 全技术规范》（GB23525-2009）第 4.2.3 条：“工作绳、柔性导 轨、安全短绳必须配套使用”的规定，致使事故发生时王宝建失 去保护坠落地面。
（二）间接原因
1.作业现场安全监管缺失，隐患排查不力。未对高处作业现 场安排专人进行监护，未及时发现作业人员未配套使用柔性导 轨、安全短绳的违章行为，未落实作业现场的安全监护的职责。违 反 了 《 座 板 式 单 人 吊 具 悬 吊 作 业 安 全 技 术 规 范 》 （GB23525-2009）第 7.2.1 条：“悬吊作业时屋面应有经过专业 培训的安全员监护”的规定。
2.安全教育培训不到位。王宝建系临时外聘人员，未对其进 行安全教育培训便安排其进场作业，未对危险作业开展安全技术 交底，导致王宝建不熟悉本项目的高空作业安全管理制度和操作 规程，不掌握座板式单人吊具的使用方法和安全技术措施，违章进行高空作业。
3.未落实企业安全生产主体责任。未建立健全安全生产责任 制，安全规章管理制度和操作规程不完善，安全教育培训不到位， 施工现场安全管理不力。
（三）事故性质
经过对事故原因的调查分析，该事故是一起因广州典亮广告 有限公司未落实企业安全生产主体责任，安全管理不到位，作业 人员违章作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者王宝建违章作业，使用座板式单人吊具绳降作业 时，未使用柔性导轨和安全短绳，致使事故发生时王宝建失去保 护坠落地面，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不 予追究其责任。
（二）广州典亮广告有限公司企业安全生产主体责任落实不 到位。未建立健全安全生产责任制，安全规章管理制度和操作规 程不完善，安全教育培训不到位，施工现场安全管理不力，对事 故的发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定对其进行处罚。
（三）广州典亮广告有限公司负责人陈茂彬未认真履行自身 的安全管理职责，未对临时外聘人员进行安全教育培训便安排其 进场作业，未对危险作业开展安全技术交底，未对高处作业现场安排专人进行监护，未及时发现作业人员未配套使用柔性导轨、 安全短绳的违章行为，作业现场安全管理工作不力，对事故发生 负有领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十二条第(一)项之规定对其进行处罚。
六、监管部门履职情况
自 2017 年 12 月以来，按照市、区相关要求，横岗街道将辖 区零星作业纳入日常安全监管，成立街道-社区-巡查队零星作业 安全管控三级工作组，形成层层监管，层层落实的管理模式。同 时购买 600 套安全头盔、安全绳等安全防护工程，免费对外借用；在 9 个社区办事大厅、33 个物业小区管理处开始零星作业备案 窗口，提供零星作业安全管理免费登记备案服务；组建 1 个零星 作业管理微信群、42 个辖区领域监管微信群，每日、每周通报 零星作业监管情况及进展。2018 年 4 月 10 日，横岗街道成立零星作业综合督导组，主 要职责为专项督导各社区、各部门、各物业管理处的零星作业安 全监管工作开展情况，零星作业督导组多次到锦荟广场商铺、锦 上花园物业管理处、锦上花园小区住宅督导检查零星作业安全监 管情况，抽查零星作业 48 处，责令整改 33 处。2019 年以来，横岗街道零星作业安全监管工作出动 46744 人次，巡查 265301 处，建立零星作业台账 5907 处，已备案 5907 处，发现隐患 8784 处，现场整改 7231 处，责令停工 750 家，处 - 7 - 罚 2 宗，处罚金额 3900 元，发放风险告知书 18989 份，发放安 全明白卡 10205 张。
七、事故教训和整改措施
（一）加强领导，严格落实安全生产主体责任。各单位要进 一步提高安全生产工作重要性的认识，牢固树立安全生产的责任 感和使命感，采取切实有效的措施，加大工作力度，进一步堵塞 安全管理漏洞。
（二）加强安全教育培训，进一步提高从业人员的自身安全 防护意识。此事故再次暴露出作业人员安全意识极差、作业极其 随意的情况。各生产经营单位要强化对从业人员特别是临时外聘 人员的安全教育培训,通过安全教育培训使其真正的增强自身的 安全素质和安全防护意识，正确的按章办事，有据可依，有制可 查。
（三）加强安全生产现场管理，提高安全责任意识。各单位 要进一步加强对作业现场的安全管理工作,严格落实和执行安全 生产规章管理制度和安全操作规程,确保安全生产监管指令落实 到位，使一线作业人员自觉按照安全管理规定及国家相关的法律 法规、规范进行操作。
（四）相关部门要举一反三，加大监督监察力度，进一步规 范和完善管理机制，健全管理管控体系，根据“三管三必须”的 要求，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝“三违”行为。社区安全工作重点应加大安全宣传力度，狠抓事故预防基础工作， 使企业真正做到“五落实”，全面提升企业的安全意识，并定期 检查企业安全生产教育培训成果，确保安全培训工作取得实效， 以铁的手腕排查整治安全隐患，加大执法力度，有效防范和遏制 各类安全事故的发生。