2020年2月22日15时45分，XX水泥一名相关方人员在预热器分解炉锥部搭设脚手架时，被炉顶掉落的物料块砸中头部，经抢救无效死亡。1．作业人员在没有采取隔离防护措施情况下，进入分解炉内进行脚手架搭设作业。分解炉内浇注料上的Y型锚固件已经腐蚀，在通风或振动等外力作用下导致浇注料掉落，分解炉筒体高度42米，物体掉落的势能加大伤害风险。2．XX水泥公司对相关方监管不到位。未能及时制止和纠正相关方在没有采取隔离防护措施情况下进入分解炉内搭设脚手架作业。3．XX水泥公司对类似事故的反思不深，没有举一反三地落实相关的防范措施。4．施工单位受疫情影响，施工材料准备不足，图省事，走捷径，没有在进入分解炉作业前搭设隔离层。5. 施工单位制定了预热器施工方案，但分解炉内脚手架搭设安全技术方案针对性不强且没有实施。6. 施工单位虽然在作业前的风险排查中发现了浇注料裂纹隐患，但存在侥幸心理，没有预见浇注料上的锚固件Y 型处已经腐蚀导致浇注料掉落。1．加强作业现场隐患排查治理。进入分解炉内作业前，必须进行检查确认，检查必须在冷窑24 小时后，系统保持负压状态，预热器C4、C5 下料管翻板阀须采用锁链进行能量隔离，人员在分解炉外部进行。加大隐患排查处置的力度。发现有松动耐火砖，悬挂炉壁的结皮，死角堆积物料须排除；发现有开裂及损坏浇注料，须外部开孔检查是否有脱落风险，确认后排除；对容易发生耐火材料坠落部位，如分解炉鹅颈管上部、分解炉缩口变径部位须外部开孔检查是否牢固及锚固件是否损坏，确认后排除。进行隐患排查确认。隐患排查后，由制造部分管中层牵头组织，制造部项目负责人、安全员、EHS 部安全员、运行部工艺人员及脚手架现场施工人员参加，若发现有隐患存在，必须采取措施处理，经上述人员现场共同验收确认无隐患后，在验收单上签字。2．严格执行能量隔离。在进入分解炉施工作业前，除常规的能量隔离外，还要重点关注势能的防护隔离，必须搭设多层安全防护网。3．加强相关方的管理。严格执行相关方的安全管理制度，严格执行资质审查评价、明确相关方的资质主体，界定好管理责任；落实入厂培训和场地安全培训；所有特种作业人员资质必须符合作业类别要求，确保持证上岗。属地管理部门落实现场监督管理职责，细化危险作业安全技术方案，做到有效性、可行性，督促相关方严格执行安全规定和安全技术方案。正确处理好安全和生产的关系，不能因为疫情及相关方自身等外部原因，降低对安全工作的要求，要坚决做到不安全不生产，不安全不检修。4．落实安全风险管控措施。制定详细的高风险作业施工安全技术方案，分管领导组织相关部门进行认真评审，确保方案的针对性和有效性，在作业前必须进行安全交底。维修作业前开展危险源辨识及作业风险分析，同时克服麻痹侥幸心理，对存在隐患按要求进行排险，消除隐患。严把危险作业审批关，危险作业项目负责人、安全监护人必须到现场核实，确保各项安全防范措施落实到位后方可签字；各级人员落实监督监管责任，专人守护，发现违章违规现象及时制止和纠正。5．强化安全教育培训，提升一线作业人员安全意识和技能。加强安全培训管理工作，规范培训考核要求，采用现场模拟提问、现场真实作业开展、作业观察、实战考核等多种培训形式和考核方法，促进员工真正掌握和熟练操作规程、作业风险和控制措施。6．加大本质安全投入。结合分解炉的工作条件和现场环境，使用高品质锚固件（如：采用25Ni20Ti 钢板材质制作的钯钉），延长耐火材料使用寿命，减少检修频次。
