无证上岗安装，塔吊坍塌！河南信阳鲇鱼山办事处御龙湖项目工地“10•1”起重伤害事故调查报告
2018年10月1日18时20分左右，鲇鱼山办事处御龙湖项目（二期）35#楼建设工地在塔式起重机（以下简称塔吊）安装过程中，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失约100万元。
事故发生后，省人大常委会副主任、市委书记乔新江，市长尚朝阳，商城县委书记李高岭，县长周哲等市县领导就事故救援、善后处理及事故防范等工作分别作出批示。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，县政府于2018年10月4日成立鲇鱼山办事处御龙湖项目工地“10·1”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），由县政府办、纪委监察委、安全监管局、住房和城乡规划建设局（以下简称住建局）、公安局、总工会、鲇鱼山办事处等单位人员组成。同时，邀请县检察院派员参加；聘请了河南精工检测技术有限公司专家对事故塔吊进行检测和技术分析，形成了《商城县鲇鱼山办事处御龙湖建筑工地“10.1”起重伤害事故技术鉴定报告》（以下简称《鉴定报告》）。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家论证意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出对相关事故责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故概况
御龙湖小区建设项目（以下简称御龙湖项目）位于鲇鱼山办事处欧楼村，土地使用面积75453.9平方米，整个项目建设分一期和二期。本起事故发生在二期35#楼建设工地。二期建设规模81630.96平方米，合同价值10800万元，其中35#楼属剪力墙结构，楼高11层，建筑面积5670平方米。2015年10月27日，项目取得《建设用地规划许可证》。2018年6月12日，项目取得《建设工程规划许可证》；9月6日取得《建筑工程施工许可证》。项目施工采取总承包的方式，施工总承包单位为商城县荣玺建设有限公司。
（二）事故相关单位和人员基本情况
1.建设单位：商城县国安置业有限公司（以下简称国安置业），统一社会信用代码：914115240675863845，企业类型：有限责任公司，地址：商城县城关崇福大道西段，注册资本：800万元，成立时间：2013年5月6日。2017年6月6日取得房地产开发企业《暂定资质证书》，限承担建筑面积10万平方米以下的房地产开发项目。刘超，男，国安置业公司法定代表人。
2.设备使用单位：商城县荣玺建设有限公司（以下简称荣玺公司），统一社会信用代码：91411524177203292C，企业类型：有限责任公司，地址：商城县城关西大畈美人岗小区3号门面楼，注册资金：2000万元，成立时间：2003年6月2日，建筑工程施工总承包贰级，安全生产许可证有效期2017年8月25日至2020年8月25日。蒋仁俊，男，荣玺公司法定代表人。
御龙湖二期施工项目部。2018年8月21日，荣玺公司成立御龙湖项目二期施工项目部，项目经理李龙鼓，项目部有安全员3名（李顺军、杨春宏、杨海明），施工员3名（张国合、王志军、王先杰），质检员2名（李延俊、吴昌明），材料员2名（李龙柱、程光银），预算员1名（张宜彬）。其中项目经理李龙鼓，安考证号：豫建安B（2012）1402874；李顺军，项目安全主管，安考证号：豫建安C（2005）1400677；杨春宏（安考证号：豫建安C（2005）1400679）、杨海明（安考证号：豫建安C（2005）1400680），该项目专职安全生产管理人员。
3.设备监理单位：建基工程咨询有限公司（以下简称建基公司），统一社会信用代码：914101057538634338，企业类型：有限责任公司，地址：郑州市金水区任寨北街6号第七层，法定代表人：张新泉，注册资金：5180万元，成立时间2003年8月27日，资质等级：甲级。监理合同签订时为河南建基工程管理有限公司，2018年1月31日更名为建基工程咨询有限公司。黄春晓，男，系公司法定代表人张新泉丈夫，建基公司实际控制人。
建基公司商城办事处。2017年建基公司因监理工作需要成立了建基公司商城办事处，陈柏林为该公司办事处的主要负责人。
御龙湖（二期）项目监理部：建基公司针对御龙湖项目二期监理工作，批准成立了御龙湖（二期）项目监理部，全面负责受托工程建设监理工作。苏克林，男，注册号：41009867，建基公司任命的御龙湖（二期）项目监理部总监理工程师。刘维学（证号：H411510030800164）、熊绍军（证号：H411510030800174）为御龙湖（二期）项目监理部驻地监理员。
4.设备租赁单位：商城县孔氏建筑设备租赁有限公司（以下简称孔氏租赁公司），统一社会信用代码：91411524MA45GXL0X3，企业类型：一人有限责任公司，地址：商城县城关镇世纪商城10号楼，注册资本：580万元，经营范围：起重设备租赁、安装、拆卸。该公司无塔吊安装资质，挂靠使用郑州市德顺塔吊安装有限公司安拆资质。郑州市德顺塔吊安装有限公司（以下简称郑州德顺），统一社会信用代码：914101045929154306，企业类型：有限责任公司，地址：郑州市管城区南曹乡小姚庄30号，法定代表人：林利，注册资本：500万元，资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包叁级，安全生产许可证有效期2015年8月6日至2018年8月6日，2018年9月17日办理延期，延期后安全生产许可证有效期为2018年9月17日至2021年9月17日。孔维坤，男，孔氏租赁公司法定代表人。孔伪星，孔氏租赁公司法定代表人孔维坤之弟，男，商城县双椿铺镇三教洞村丁老湾组人，孔氏租赁公司实际控制人。
5.行业监管单位情况：商城县住房和城乡规划建设局。综合管理全县城市建设、工程建设及建筑业、房地产业建设；负责建筑市场的管理工作；负责建筑工程施工许可管理；负责全县房屋建筑工程、安装工程、施工合同、工程质量、施工安全、建筑工地等管理工作；综合管理和监督全县建设工程各类企业的行为和中介机构的服务工作。商城县建设工程安全监督站。负责监督检查工程建设市场主体各方在施工现场有无违反建设工程安全生产法律、法规和强制性标准的行为；负责对施工中的违规、违法行为和安全事故隐患进行检查、监督，发现问题按规定及时处理；监督施工单位落实安全生产责任制和安全教育培训制度情况。
（三）事故塔吊基本情况
根据事故现场卷扬机和电动机上的铭牌，塔吊卷扬机型号为JG 型，生产许可证号为XK21-004-00053，生产日期为2011年8月，生产厂家为淄博博山前进减速机厂有限公司。电动机显示型号为YZR132M-4，防护等级为IP44，绝缘等级为F，生产厂家为泰州市运达电机制造有限公司。
通过比对现场卷扬机铭牌和查阅相关资料，知该设备规格型号为QTZ50，额定起重力矩为500KN·m。依据JGJ305-2013《建筑施工升降设备设施检验标准》3.0.1表1使用年限表规定:630KNm以下的塔式起重机不超过10年，该设备没有超过有效使用期限。但对该事故塔吊，孔氏租赁公司没有提供安全技术档案，安装前也没有在当地住建部门备案。
（四）事故伤亡人员基本情况
1.刘复龙，男，1993年7月8日生，户籍地：商城县双椿铺镇万楼村前楼组，系事故当事人之一王黎明聘请的安装操作临时工，无建筑起重机械安装拆卸工特种作业操作资格证书，在事故中死亡。
2.王黎明，男，1988年5月23日生，户籍地:商城县鲇鱼山乡紫云山村石术湾组，系塔吊租赁人孔伪星聘请的安装操作临时工，无建筑起重机械安装拆卸工特种作业操作资格证书，在事故中受伤。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过
2018年9月28日、29日，孔伪星两次电话联系王黎明，让其帮助找人拆卸和安装塔吊。王黎明联系到刘复龙，承揽了该项工作。
10月1日上午，孔伪星组织王黎明、刘复龙到商城县华儒府邸工地将该塔吊拆卸，中午安排人员将该塔吊运到御龙湖项目二期工地。
下午14:00点左右，王黎明、刘复龙两人在未带安全帽、未系安全带情况下，开始在35#楼旁安装塔吊。15：00点左右塔身基节安装完毕，接着安装回转机构、塔帽、平衡臂拉杆及销轴等部件。其中存在：安装前，塔吊安装位置偏离基础中心；安装中，地脚螺栓螺母安装不规范，十字梁斜拉杆安装不到位（见《鉴定报告》）。
17:00点左右，荣玺公司施工员王先杰电话询问孔伪星塔吊安装进度，孔伪星回复当天晚上安装不好第二天可安装好，随即赶到塔吊安装现场。17点30分左右，电工朱大伟接到35#楼场地管理员陈德电话，到御龙湖工地给塔吊安装人员装照明工具。
18：00点左右，在安装塔吊回转机构、平衡臂拉杆及销轴等部件过程中，回转机构下转盘四个角仅两个角分别安装了一个螺栓且未安装螺母，顶升架四个角的销轴仅安装了一个角的销轴（见《鉴定报告》）。
随后，两名安装工人在孔伪星的配合下，准备安装平衡配重，在吊车师傅吊起配重准备安装时（配重尚未放到平衡臂上），回转机构和平衡臂突然失去平衡，标准节顶升架连接耳板被撕裂，回转机构、平衡臂及两名安装工人坠落，塔帽、司机室等也随即坠落。
（二）事故救援情况
事故发生后，施工单位人员陈德、王先杰等立即赶到并查看坠落人员情况，组织抢救并于18点28分左右拨打120急救电话,10分钟左右救护车赶到，急救医生检查确认刘复龙已无生命体征，随送伤者王黎明到县人民医院救治。20点19分，工程所在地辖区鲇鱼山办事处派出所（以下简称鲇鱼山派出所）接县110指挥中心出警指令赶到现场处置。22:00点左右鲇鱼山派出所向鲇鱼山办事处和公安局电话报告了初步调查情况，办事处党工委书记黄真权安排分管住建的乡武装部长胡烈军、国土所长张伟赶到现场。县公安局治安大队收到调查情况后于22点51分进到事故现场开展相关工作。
（三）善后处理情况
事故发生后，鲇鱼山派出所民警及随后赶到的鲇鱼山办事处人员、公安治安大队民警、项目建设单位、施工单位人员积极做好死者家属情绪稳定工作。10月2日，县政府成立由县委常委、常务副县长刘庆东任组长，县政府办、公安局、住建局、县医院、鲇鱼山办事处、双椿铺镇等为成员的事故善后处理工作小组，积极做好死者善后及伤者救治工作。10月4日晚，死者赔偿等善后处理到位。
三、事故发生原因及性质认定
（一）直接原因
根据调查认定：王黎明、刘复龙两名人员，无建筑起重机械安拆特种作业证，在未编制安全专项施工方案、未进行安全施工技术交底情况下，严重违反安全操作规定是本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.孔氏租赁公司无起重机械安装资质，违规挂靠郑州德顺公司，安全生产主体责任不落实。公司负责人没有安全生产意识；违章指挥，强令无证人员冒险作业。郑州德顺塔吊安装有限公司只出租起重机械安装资质，未履行《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）规定的安装单位安全职责。
2.荣玺公司安全生产主体责任不落实，未认真履行《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）规定的施工总承包方安全职责，在租赁单位未提供塔吊使用说明书、制造许可证、产品合格证、检测合格证明等有关资料情况下，与其签订了租赁协议。塔吊安装现场作业时，荣玺公司施工员王先杰未对违法违规操作及时制止。在危险性较大分部分项工程实施时，专职安全员没有进行现场监督。
3.建基公司安全生产主体责任不落实，成立御龙湖（二期）项目监理部后，对监理人员到位履职情况未履行监察责任，未审核设备安全技术资料，未现场审核特种作业人员的操作资格证。苏克林，未履行总监理工程师职责，长期不在岗，没有针对御龙湖项目编制监理规划，对违法违规施工行为不制止、不报告；对现场监理工作失职失察。驻地监理员刘维学、熊绍军未履行安全监理工作职责，对施工单位的违法违规行为不制止、不报告，旁站职责履行不到位，尤其危险性较大的分部分项工程实施时未进行旁站。
4.住建部门作为行业主管部门，行业监管履行职责不到位，监督检查和教育培训流于形式，对进入县建筑市场的塔吊源头管理失控，《建筑起重机械备案登记办法》（建质〔2008〕76号）执行不到位。县建设工程安全监督站对具体职责分工不清，对监理未严格履责、建设单位人员未严格履责等情况失察失职，未发现或发现后未及时制止相关企业人员违规、违法行为，敦促相关企业落实安全生产责任制和安全教育培训制度不力。
（三）事故性质
经调查认定，鲇鱼山办事处御龙湖项目工地“10·1”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）相关企业处理建议
荣玺公司、孔氏租赁公司、建基公司是御龙湖项目工地事故发生责任单位，对事故的发生负有主要责任。建议由县安全生产监督管理部门按照《安全生产法》第一百零九条之规定对上述三家企业予以处罚。
郑州德顺公司除法定代表人外无其他工作人员，无办公场所，只出租安装资质，未履行安装单位职责，且事故发生后拒不配合事故调查，对事故的发生负有主要责任。建议由发放许可资质的单位进行资质吊销，县住建局负责相关程序的办理及跟踪落实。
（二）相关企业责任人处理建议
刘某某，严重违章操作且无建筑起重机械安拆特种作业证，对事故的发生负直接责任。鉴于在事故中死亡，故免予追究责任。
王某某，严重违章操作且无建筑起重机械安拆特种作业证，对事故的发生负直接责任。因涉嫌构成犯罪，建议由司法机关依法追究其法律责任。
孔某某，私自组织无建筑起重机械安拆特种作业证人员违章操作，强令冒险作业，对事故的发生负有主要责任。因涉嫌构成犯罪，已由公安机关移送司法机关立案审查。
刘某某、蒋某某、黄某某、孔某某，未履行安全生产第一责任人的责任，对事故的发生负有重要责任。建议由县安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第九十二条之规定予以处罚。
林某某,未履行安全生产第一责任人的责任，且事故发生后拒不配合事故调查,对事故的发生负有重要责任。建议由县安全生产监督管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条对其进行经济处罚。
苏某某，未履行项目总监理工程师职责，具体负责御龙湖项目监理部工作，对事故的发生负有重要责任；刘某某、熊某某，项目驻地监理员，未认真履行监理员职责，对事故的发生负有直接监理责任。建议由县住建局按照相关规定对其监理资质作出相应的处理。处理结果抄报县安全监管局。
陈某某，建基公司商城办事处主要负责人，对事故的发生负有直接管理责任，责成建基公司按照内部有关规定进行处理。处理结果抄报县住建局、县安全监管局。
另建议商城县荣玺公司对单位员工李某某（荣玺公司项目经理）、王某某（荣玺公司御龙湖项目部施工员）、李某某（荣玺公司项目部安全主管）、杨某某（荣玺公司专职安全生产管理人员）、杨某某（荣玺公司专职安全生产管理人员）按照内部有关规定进行处理。处理结果抄报县住建局、县安全监管局。
（三）相关行政事业人员处理建议
穆某某，县住建局党组书记、局长，对事故的发生负有领导责任。责成穆某某同志书面向县委、县政府作出深刻检查。抄报县纪委监察委、县安全监管局。
吴某某，县住建局副主任科员，分管建设工程安全监督站，对分管职责内工作指导不力，负有领导责任。建议县纪检监察部门给予其诫勉谈话处分。
雷某某，县建设工程安全监督站党支部书记（原安监站站长曾某某于2018年4月免职），未认真履行职责，安全监督流于形式，落实建筑起重机械设备管理制度不力，对事故的发生负有主要领导责任，建议县纪检监察部门给予其警告处分。
张某某，县建设工程安全监督站监督员，具体负责御龙湖项目建筑工程安全监督工作，未及时纠正和制止监理人员等不到岗到位履职行为，对事故的发生负有直接监管责任。建议县纪检监察部门给予其记过处分。
（四）相关行政事业单位处理建议
责成县住建局就行业安全生产监管不力、未严格履行事故信息报告责任问题，向县委、县政府书面作出深刻检讨，抄报县纪委监察委、县安全监管局。
（五）事故报告相关单位追究建议
责成县公安局、鲇鱼山街道办事处就未严格履行事故信息报告责任问题，向县委、县政府书面作出深刻检讨，抄报县纪委监察委、县安全监管局。
五、事故防范和整改措施
为深刻吸取此次事故教训，进一步加强建筑市场安全监管，提出如下事故防范及整改意见：
（一）住建部门要认真履行行业监管责任，依法监督建设、施工、监理及各参建单位按照《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，落实企业主体责任，建立健全各项安全生产制度，加强对从业人员的安全教育培训和特种作业人员的资格审查。强化全县在建工程执法巡查力度，加强施工现场安全管理，严肃查处未批先建、违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为。
（二）住建部门要在全县建筑领域开展警示教育活动并组织开展建筑起重设备专项整治，对全县建筑市场起重设备进行一次全面排查摸底，对已经报备在册的起重设备档案资料进行重新审查，对不符合设计规范要求、报备材料审查有问题或是报备材料和实物不符、超过最高使用年限等，立即责令停止使用。严厉打击起重设备租赁安装单位违法违规行为，从严要求租赁安装单位建立健全安全管理制度，按规定配齐配强安拆操作工、安全员、司索信号工等，对起重设备进行维护保养，确保进入施工现场每台起重设备性能质量完好。
（三）住建部门要强化治本和源头管理，督促指导施工单位加强安全生产基础工作，全面推进建筑行业安全生产标准化建设，深入开展风险管控和隐患排查治理工作。针对建筑工程领域事故多发的情况，深入一线进行检查调研，找准问题症结所在，谋划转变监管方式，力求标本兼治、速见成效。
（四）严格按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，加强各级干部宣传培训和教育工作，强化干部履责意识，加强风险隐患排查，确保将安全生产责任制规定落到实处，严防发生各类生产安全事故。进一步强化各部门、各乡镇（处）关于落实生产安全事故信息报送制度的责任，按照相关法律规章要求，限时归口上报，并及时做好续报工作。严肃问责迟报、瞒报、漏报、错报等行为，确保事故发生后能得到有效处置，避免衍生灾害。