一边打孔，一边玩手机宣城市“10.10”物流园项目高处坠落事故调查报告
2019年10月10日，下午15时10分左右，宣城现代服务业产业园的宣城农副产品批发物流园项目，发生一起人员坠落事故，导致1人死亡，直接经济损失约为216万元。
一、事故单位及建设项目概况
（一）项目基本概况
2018年8月21日，宣城农副产品批发物流园项目办理建筑工程施工许可证（编号3418001804230101-SX-002），合同价格11739.3746万元，建设规模98664.55平方米。事故发生前，该项目建筑工程主体于今年5月初完工，今年3月开始安装门窗及栏杆。
项目建设单位为宣城新农商农产品市场有限公司，施工总承包单位为安徽四建控股集团有限公司，监理单位为安徽恒正建设工程项目管理有限公司，项目栏杆专业分包单位为安徽省巢湖市国琳宜顺门窗装饰有限公司。
(二)事故发生单位概况
1.宣城新农商农产品市场有限公司,项目建设单位。成立日期：2017年09月08日；企业类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91341800MA2P0J777F（1-1）；住所：安徽省宣城市宣州区宣狸路宣城农副产品批发市场A9-2幢34号；注册资本：贰仟万圆整；经营范围：农产品市场建设与运营......。证书编号：AHXC00275。项目建设单位相关人员，法定代表人：方东，男，38岁；项目负责人：许涛，男，45岁。
2.安徽四建控股集团有限公司（以下简称安徽四建），项目施工总承包单位。成立日期：2005年01月06日；企业类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91340100769048935F（1-12）；住所：合肥市高新区彩虹路222号创新广场A座12层；注册资本：壹拾贰亿圆整；经营范围：房屋建筑......。证书编号：D134002478；安全生产许可证号：（皖）JZ 安许证字〔2005〕000090-2-1，有效期：2017年11月21日至2020年11月20日。项目施工单位相关人员，法定代表人：陈桂林，男，53岁；公司分管安全副总：薛明生，男，48岁；项目经理：宇汝斌，男，47岁；项目现场负责人：叶红军，男，53岁；项目安全员：赵鑫，男，33岁。
3.安徽恒正建设工程项目管理有限公司，项目监理单位。成立日期：2003年06月25日；企业类型：有限责任公司；统一社会信用代码：913440600750986008A；住所：安徽省淮北市人民路138号新城国际C座9楼；注册资本：贰仟万圆整；经营范围：建设工程监理、造价咨询、设计、施工、招标代理、项目策划及技术咨询，建设项目环境监理。资质证书编号：E134003592-8/1。项目监理单位相关人员，法定代表人：张会炳，男，55岁；项目总监：荀传法，男，38岁。
4.安徽省巢湖市国琳宜顺门窗装饰有限公司，项目栏杆安装单位（专业分包单位）。成立日期：2008年07月28日；企业类型：有限责任公司；统一社会信用代码：913401006775884245（1-1）；住所：安徽省巢湖市半汤路大理石厂后小圩自然村28号；注册资本：伍佰万圆整；经营范围：门窗制作、加工、安装、销售：玻璃加工、安装、销售；型材五金配件销售。项目分包单位相关人员，法定代表人：付维国，男，43岁。
二、事故发生经过和事故救援情况
2019年3月，安徽四建与安徽省巢湖市国琳宜顺门窗装饰有限公司签订了宣城农副产品批发物流园项目栏杆施工工程专业分包合同。从2019年4月3日到2019年10月10日，安徽省巢湖市国琳宜顺门窗装饰有限公司安排宋剑叶和黄荣生安装该项目护窗栏杆总共3次。2019年10月10日下午13时左右，安徽省巢湖市国琳宜顺门窗装饰有限公司安装工宋剑叶（死者）带领安装工黄荣生在宣城农副产品批发物流园2号仓储楼4层安装护窗栏杆。在安装护窗栏杆时，由于2号仓储楼4层窗户未安装玻璃、无临边防护，宋剑叶也没有采取任何防护措施，并在钻孔过程中，一边打孔，一边玩手机，于15时10分左右不慎摔落至刚浇筑完成的室外混凝土道路上。现场施工人员韩勇发现后及时拨打了“120”急救电话，随后安全员赵鑫拨打了 “110”报警电话。15时20分左右，“120”医护人员到赶到现场，经抢救无效，宣告宋剑叶已死亡，随后“110”也赶到事故现场。接报后，宣城现代服务业产业园区管委会等相关单位领导第一时间赶赴现场，开展善后处理工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成一人当场死亡，直接经济损失约216万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因
1. 宋剑叶。安徽省巢湖市国琳宜顺门窗装饰有限公司安装工宋剑叶明知其作业的2号仓储楼4层安装护栏的临边窗户未安装玻璃，在无临边防护且自身未采取任何防护措施的情况下，忽视自身安全，开展安装护栏作业时，在用冲击钻钻孔过程中，一边打孔，一边玩手机，加上上午长途驾驶4小时又没有午休，注意力不集中，困倦疲劳，于15时10分左右不慎从2号仓储楼4层临边窗口坠至室外尚未凝固的混凝土地面上，当场死亡。
（二）事故发生的间接原因
1.宣城新农商农产品市场有限公司，安全管理不到位。2019年10月1日向安徽四建下发工作联系单要求对临边防护不到位的情况进行整改。事发前，2号仓储楼临边防护仍未整改存在安全隐患。宣城新农商农产品市场有限公司对施工单位的安全工作疏于管理，督促隐患整改落实不到位，存在隐患的地方仍有工人在作业，也未及时制止和纠正。
2.安徽四建控股集团有限公司，安全管理和教育不到位。10月1日和10月5日分别接到宣城新农商农产品市场有限公司和安徽恒正建设工程项目管理有限公司项目的相关整改工作单后，对临边防护整改不到位，对分包单位疏于管理，对部分工人违章违规现象未予制止，致使工人安全意识不强，忽视自我保护。
3.安徽省巢湖市国琳宜顺门窗装饰有限公司，安全管理和教育不到位。承接到项目栏杆施工工程后，以包代管，管理不严，未对宋剑叶和黄荣生培训教育，致使工人安全意识淡薄。
4.安徽恒正建设工程项目管理有限公司，履行监理职责不到位。10月5日，安徽恒正建设工程项目管理有限公司向安徽四建下发监理工程师通知单告知临边防护不到位，部分施工人员未戴安全帽、未系安全带，部分施工现场未设置警示标识，直到事发前，仍未整改。督促施工单位安全隐患整改落实不到位，存在隐患的地方仍有部分工人在作业，也未及时制止和纠正。
5.宣城现代服务业产业园区管委会建设监督管理站，履行安全生产监督管理不到位。建设监督管理站对宣城新农商农产品市场有限公司建设项目安全生产检查不深入，监督管理不到位，隐患排查不细致，督促企业落实主体责任不到位。
（三）事故的性质
经调查认定，该起事故是一起因安装人员自我安全保护意识不强，疲劳作业，违反相关规章制度，违章作业；建设单位督促隐患整改落实不到位；施工总承包单位落实企业安全生产主体责任不到位，未及时消除安全隐患；栏杆安装单位落实安全管理和教育不到位；监理单位的工程监理责任落实不到位；监管单位履行安全生产职责不到位而导致的一般生产安全责任事故；
五、对事故责任的处理建议
（一）宣城新农商农产品市场有限公司，本项目建设单位。未认真落实企业安全生产主体责任，在宣城农副产品批发物流园项目建设过程中，对施工安全统一协调、管理不到位，开展安全检查和隐患整改不深入。发现部分仓储楼（包括2号仓储楼）临边防护不到位后，督促施工单位安全隐患整改落实不到位。存在隐患的地方仍有工人在作业，也未及时制止和纠正，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款“……生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一)违反操作规程或者安全管理规定作业的；……。”之规定，建议对宣城新农商农产品市场有限公司罚款3万元。
（二）施工单位安徽四建控股集团有限公司，本项目施工总承包单位。未认真落实企业安全生产主体责任，在发现部分仓储楼（包括2号仓储楼）无临边防护的安全隐患后，未及时整改，造成安全隐患长期存在。对宋剑叶等工人开展安全教育不到位，致使工人安全意识不强，忽视自我保护，对事故发生负主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项第六项第七项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”第四十六条第二款“……生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”之规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；……。”之规定进行处罚，建议对安徽四建控股集团有限公司罚款20万元。
（三）安徽省巢湖市国琳宜顺门窗装饰有限公司，本项目栏杆安装单位。未对宋剑叶等工作开展培训教育，致使工人安全意识淡薄，违反安全管理规定作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；……”之规定。
依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一)违反操作规程或者安全管理规定作业的；……。”之规定，建议给予安徽省巢湖市国琳宜顺门窗装饰有限公司警告并罚款2万元。
（四）安徽恒正建设工程项目管理有限公司，本项目监理单位。对宣城农副产品批发物流园项目监理不到位，督促施工单位安全隐患整改落实不到位。存在安全隐患的地方仍有部分工人在作业，也未及时制止和纠正，对事故发生负有监理责任，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款“工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告”的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项第三项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;……(三)发现从业人员违章作业不加制止的;……。”之规定，建议给予安徽恒正建设工程项目管理有限公司警告并罚款3万元。
（五）宋剑叶，安徽省巢湖市国琳宜顺门窗装饰有限公司，事故死者。自我安全意识不强，疲劳作业，违反相关规章制度，违章作业致使坠落，对事故发生负有直接责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十三条“作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等”的规定，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（六）方东，宣城新农商农产品市场有限公司法定代表人，负责项目全面工作。事故发生前，存在督促施工单位安全隐患整改落实不到位，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……。”之规定，建议给予方东处上一年年收入百分之三十的罚款。
（七）许涛，宣城新农商农产品市场有限公司项目负责人，负责项目开发过程中相关管理和协调工作，包括质量、安全和工程进度。在发现部分仓储楼（包括2号仓储楼）临边防护不到位后。督促施工单位安全隐患整改落实不到位。存在隐患的地方仍有部分工人在作业，也未及时制止和纠正，导致安全隐患长期存在，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产》第二十二条第六项第七项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”的规定。依据《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条第一项、第三项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;……;(三)发现从业人员违章作业不加制止的;……。”之规定，建议给予许涛罚款3000元。
（八）薛明生，安徽四建控股集团有限公司分管安全副总，分管公司安全生产管理，项目现场主要负责人。接到宣城新农商农产品市场有限公司和安徽恒正建设工程项目管理有限公司项目的相关整改工作单后，对临边防护整改不到位；对本项目安全管理不到位；对宋剑叶等工人开展安全教育不到位，致使工人安全意识不强，忽视自我保护，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……。”之规定，建议给予薛明生处上一年年收入百分之三十的罚款。
（九）宇汝斌，安徽四建控股集团有限公司项目现场安全生产负责人。接到宣城新农商农产品市场有限公司和安徽恒正建设工程项目管理有限公司项目的相关整改工作单后，对临边防护整改不到位；对本项目安全管理不到位；对宋剑叶等工人开展安全教育不到位，致使工人安全意识不强，忽视自我保护，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产》第二十二条第六项第七项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”的规定。依据《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条第一项第三项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;……;(三)发现从业人员违章作业不加制止的;……。”之规定，建议给予宇汝斌罚款3000元。
（十）叶红军，安徽四建控股集团有限公司工作人员，协助宇汝斌负责现场质量安全生产工作。接到宣城新农商农产品市场有限公司和安徽恒正建设工程项目管理有限公司项目的相关整改工作单后，对临边防护整改不到位；对本项目安全管理不到位；对宋剑叶等工人开展安全教育不到位，致使工人安全意识不强，忽视自我保护，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款“……施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条“ 事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照;对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书;……。”之规定，建议暂停叶红军与安全生产有关的执业资格、岗位证书。
（十一）赵鑫，安徽四建控股集团有限公司宣城农副产品批发物流园工程项目安全员，接到宣城新农商农产品市场有限公司和安徽恒正建设工程项目管理有限公司项目的相关整改工作单后，对临边防护整改不到位；对本项目安全管理不到位；对宋剑叶等工人开展安全教育不到位，致使工人安全意识不强，忽视自我保护，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；……”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；……。”之规定，建议暂停赵鑫与安全生产有关的执业资格、岗位证书。
（十二）荀传法，安徽恒正建设工程项目管理有限公司项目总监，项目现场监理单位主要负责人。对宣城农副产品批发物流园项目监理不到位，督促施工单位安全隐患整改落实不到位。存在安全隐患的地方仍有部分工人在作业，也未及时制止和纠正，对事故发生负有主要监理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……。”之规定，给予荀传法处上一年年收入百分之三十的罚款。
（十三）付维国，安徽省巢湖市国琳宜顺门窗装饰有限公司专业分包工程现场负责人。未加强施工现场安全管理，未对宋剑叶等工人开展培训教育，致使工人安全意识淡薄，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项第六项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；……（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为之规定；……”。依据《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条第一项、第三项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;……;(三)发现从业人员违章作业不加制止的;……。”之规定，建议给予付维国罚款3000元。
（十四）宣城现代服务业产业园区建设监督管理站。建设监督管理站对宣城新农商农产品市场有限公司建设项目安全生产检查不深入，监督管理不到位，隐患排查不细致，督促企业落实主体责任不到位。责令宣城现代服务业产业园区建设监督管理站向宣城现代服务业产业园区党工委作出深刻的书面检查。
六、事故防范和整改措施
为深刻汲取事故教训，防范同类事故再次发生，调查组提出以下防范和整改措施：
（一）宣城新农商农产品市场有限公司要切实履行建设单位对施工安全统一协调、管理的职责，及时排除安全隐患，制止和纠正违反操作规程的行为，督促本单位安全生产整改措施落实到位。
（二）安徽四建控股集团有限公司要深刻吸取事故教训，加强对下属各建设项目安全管理，排查整改安全隐患，切实落实临边防护等安全措施，坚决杜绝冒险作业、违章作业等行为，规范开展从业人员安全教育培训，提升安全管理水平。
（三）安徽省巢湖市国琳宜顺门窗装饰有限公司要严格落实安全生产责任，完善项目机构、建立项目安全生产责任制、明确各岗位责任人员、责任范围、考核标准，按程序报审；安全生产教育和培训及时做好临边防护等处设置禁止使用警示标志，并按要求安全巡查。
（四）安徽恒正建设工程项目管理有限公司要切实履行监理职责，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位立即整改，情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。严格按照有关法律法规督促施工单位做好安全生产工作。
（五）宣城现代服务业产业园区建设监督管理站要进一步加大对建设工程项目的检查力度，督促建设、施工和监理单位切实履行安全生产职责，消除安全隐患。