隐患排查和风险管控不到位-黑龙江泉林生态农业公司“10.10”中毒窒息事故调查报告

  2019年10月10日23时左右，黑龙江泉林生态农业有限公司（以下简称泉林公司）肥料部蒸发车间发生一起中毒窒息事故，造成1人死亡。

一、事故单位基本情况

      黑龙江泉林生态农业有限公司是山东泉林纸业有限责任公司的下属子公司,占地279公顷，现有员工800余人。统一社会信用代码：91230800052870649A。类型：其他有限责任公司，法定代表人：杨吉慧。注册资本：二十五亿伍仟零捌拾伍万陆仟元圆整。该公司以泉林集团自主研发的技术为支撑，采用最先进的生产工艺及装备，以玉米、稻草等农作物秸秆为原料，建设绿色环保循环经济产业链，以本色浆、本色生活用纸、黄腐酸有机肥为主导产品的大型现代化资源综合利用企业。公司于2017年5月份投产，于2018年2月份停产，2019年8月黑龙江泉林生态农业有限公司与中财荃兴资本管理有限公司达成合作，成立SPV公司（本色云公司）平台运营，通过资产租赁方式帮助企业恢复生产，于2019年9月24日恢复生产。

 二、事发经过及救援情况

 1.事故发生经过

      2019年10月10日16：00，肥料部蒸发车间准备开车，消耗10月8、9日制浆接过来的稀黑液。16:00蒸发车间系统开始抽真空，16:40左右系统真空度满足生产需求，开启蒸汽进气阀门，系统全部开启开始运行。20:10左右，蒸发系统出现不正常现象，因黑液浓度低等原因，主控在蒸发器观察孔发现蒸发器分离段液体起沫严重，关闭系统蒸汽进气阀门，静置5分钟后重新开车。在开车过程中肥料部部长程耀岗发现车间蒸汽进气管道安全阀起跳不回座，蒸发系统被迫停车。通知设备维修人员李云鹏到场进行检修，检修过程中肥料部部长程耀岗、主任赵子伦、蒸发车间班长赵志乔、主控操作人员等不低于五人在旁协助、共同维修，维修地点就为多效蒸发车间蒸汽汽包房内。21:40分左右安全阀维修完毕，肥料部安排系统抽真空再次准备开车。22:30分左右系统真空度满足开车需求，付国震开启汽包蒸汽进气阀门给系统供入蒸汽。23:05分因系统黑液进液量增加，蒸汽进汽量不足，需要开大汽包蒸汽阀门。赵志乔用对讲机通知付国震再次去加大蒸汽进气阀门开度。23:07分左右，赵志乔用对讲机联系付国震，确定阀门开启状况，此时付国震所持对讲机无应答。赵志乔随即赶往一楼蒸汽阀门处查看，发现付国震晕倒在阀门调整平台上（平台高度1.2米）。赵志乔打算将付国震从平台上抱出来，因平台空间狭小、付国震体重较重等原因，未果。遂电话通知车间主任赵子伦及操作工郭艳龙共同将付国震从平台抱出，并在汽包房门口处进行急救。23:11分赵子伦电话通知肥料部部长程耀岗，并电话联系公司办公室崔凯，联系公司车辆计划将付国震送往医院，同时赵志乔拨打120救护中心。程耀岗接到赵子伦电话后随即电话通知安全管理部部长陈传广，并协调公司值班车辆。23:17分左右公司车辆到达事故现场，赵子伦、郭艳龙将付国振抬上车辆，公司办公室崔凯及肥料部员工郭艳龙随行送往医院进行抢救，于23:33分在常发佳联门口处遇见120急救车辆，将付国震转送入急救车进行抢救，无生命体征；救护车于23:41分到达市中心医院，经40分钟抢救后，仍无生命体征。

23:23分左右蒸发车间参与抢救的丁建坤，感到不适晕倒，为安全起见安排其跟随调度车辆前往医院进行检查。11日2:00左右，为确保参加抢救职工安全，经咨询医生，决定安排郭艳龙、丁建坤住院进行预防性检查、观察。

2.应急救援情况

     事发后，公司立即启动安全事故应急预案，公司常务副总张宏才和生产副总徐庆忠于23:20分到达现场指挥部署。一是安排车间立即停车，并对车间内人员进行清查，确认人员齐全。二是安排安全管理部技术人员佩戴防护措施到事故现场使用四合一气体检测仪进行检测，未检出任何有毒有害气体。三是安排人员将车间各楼层窗户打开进行通风。四是安排保卫人员在事故现场设置警戒带，禁止人员进入。五是安排医院跟随人员配合极力抢救伤员，准备资金及车辆。六是将情况立即上报公司主要领导。总经理23:30分到达事故现场，组织生产、工艺、安全、设备、电仪等相关人员开展事故调查分析；安排安全管理部门向上级汇报和公司相关部门配合调查事宜。

三、事故性质、类别及经济损失

通过对事故的全面调查和认真分析，这起事故是泉林公司在生产过程中发生的一起生产安全责任事故。

事故类别：中毒窒息。

事故造成1人死亡，直接经济损失120万元，无设备设施损坏。

死者自然情况：

付国震，男，汉族，35岁，已婚，山东省高唐县人，身份证号：xxx。

四、事故原因分析

1.事故直接原因 

 肥料车间蒸汽汽包间内放散管排放不凝气，不凝气中含有有毒有害气体发生中毒事故。

2.事故间接原因

（1）不凝气体排放管被保温房遮挡不能直接对空排放，不凝气含有毒有害气体散发在蒸汽包间致使不凝气体集聚发生中毒事故。

（2）黑龙江泉林生态农业有限公司管理不完善；没有有效识别肥料车间蒸汽汽包间内危险因素，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及采取具体安全措施进行有效评估治理。

（3）隐患排查治理不彻底；未发现和采取有效措施组织作业现场消除安全事故隐患。

（4）安全教育不到位；员工安全意识淡薄，现场作业人员缺乏安全知识和必要的安全常识，自我保护安全意识淡薄。

（5）现场作业人员未佩戴防护装备。

 五、事故责任划分及处理意见

1.赵子伦，车间主任。对车间的安全生产工作监督检查安全管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议泉林公司给予撤职处分，按公司内部管理规定给予处罚。将处理情况报主管部门和有关部门。

2.程耀岗，肥料部部长。对肥料部生产系统的安全工作全面负责，对事故发生负有直接领导责任，建议泉林公司给予撤职处分，按公司内部管理规定给予处罚。将处理情况报主管部门和有关部门。

3.陈传广，安全管理部部长。对安全培训教育，对防护用品的配备使用，对隐患排查和风险管控排查不到位，对事故的发生负有管理责任，建议公司按内部管理规定给予处理。将处理情况报主管部门和有关部门。

4.徐庆忠，生产副总经理，中共党员。未履行好公司生产安全的职责，依据“管生产必须管安全”的原则，对生产系统安全工作负责；未组织开展好隐患排查，消除各类事故隐患；对事故的发生负有主要领导责任，建议公司按内部管理规定给予处理，公司党组织给予党内纪律处分。将处理情况报主管部门和有关部门。

5.杨吉慧，公司总经理，中共党员。作为安全生产的第一责任人，全面负责公司的安全生产工作；未能认真贯彻落实国家有关安全法律、法规、方针，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议在全公司大会上作出深刻的书面检查，公司党组织给予党内纪律处分。将处理情况报主管部门和有关部门。

6.泉林公司改变作业环境，致使肥料部蒸发车间蒸汽汽包间内放散管排放不凝气，不能直接对空排放，导致付国震死亡，泉林公司对该起事故的发生负有主要责任；事故发生后，泉林公司有迟报事故的行为。建议东风区应急管理局依照《安全生产法》等有关法律法规相关规定，依法对泉林公司及主要负责人给予处罚。

 六、事故防范措施及整改建议

 此次事故的教训是惨痛的，泉林公司要举一反三，采取有效措施杜绝类似事故发生。提出以下建议：

 1.黑龙江泉林生态农业有限公司要严格落实安全生产主体责任，针对此次事故对全体员工及从业人员进行一次安全教育和培训，认真贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针。保证员工及从业人员具备必要的安全知识，不断强化提高员工及从业人员的安全防范意识。层层落实安全生产责任制，提高职工的安全意识和管理水平。切实做到“五落实五到位”，真正把安全生产责任落实到每个环节每个岗位。进一步加大生产作业现场的安全管理，严格执行各项规章制度，提高生产作业现场的本质安全水平。

 2.黑龙江泉林生态农业有限公司对作业场所的危险源应进行识别，制定应对措施，并对其实施管理和控制。

 3.落实行业管理职责。全面加强安全生产监督管理，市高新区和工信部门进一步落实行业监管责任，按照“管行业必须管安全”的要求，对“在建和生产企业”进行全面安全大检查，加大安全检查力度，防止类似事故再次发生。

 4.卫生部门、安监部门按照各自的职责分工对职业卫生和安全管理进行全面大检查。