亚什兰化工“10•10” 硝酸储罐冒顶泄漏事故调查报告
2019年10月10日14时19分左右，亚什兰化工（南京）有限公司综合罐区硝酸储罐发生冒顶泄漏，事故未造成人员伤亡，未对周边大气、水体造成影响，直接经济损失约46万元。
一、事故发生经过与应急处置情况
2019年10月10日12时53分左右，陈某驾驶丙酮槽罐车在杨某引导下到达卸料区，槽罐车到达现场后，杨某误将硝酸储罐（T-735-1）进料阀当成丙酮储罐（T-730-1）进料阀打开。12时57分左右，陈某误将硝酸储罐卸料软管（红色）当成丙酮储罐卸料软管（绿色）接到丙酮槽罐车卸料口上，杨某虽然在场但并未发现异常。13时02分左右，杨某在丙酮卸料泵手阀进行排空发现异常后回到卸料区，发现陈某连接了错误的软管，立即关闭硝酸储罐卸料阀，随后让陈某关闭槽罐车卸料阀门，并关闭硝酸卸料管线上的其它阀门，换接丙酮储罐卸料软管后开始往丙酮储罐卸料。14时13分左右，丙酮卸料结束，槽罐车离场。14时18分左右，与硝酸储罐顶部相连的硝酸洗涤塔放空管有棕色烟雾冒出；14时19分左右，硝酸储罐顶部有黄色烟雾冒出，随后储罐超压后发生冒顶。
接报后，江北新区立即启动突发生产安全事故应急处置预案，组织公安民警及化转办卡口大队保安对事故企业周边道路进行封控，对无关人员进行疏散；组织企业开启现场消防炮，用雾状水吸收酸雾；消防官兵利用消防车由罐顶向罐内注水至罐容的80%，稀释罐内硝酸，消防炮开启5分钟后，现场黄色烟雾消除。罐区内污水全部进入事故应急池，无外排。经环保部门对相关水体及企业厂界上风向、下风向环境监测点监测显示，事故没有对周围环境造成影响，事故应急处置迅速、得当。
二、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生原因
1.直接原因
进入硝酸储罐进料管线的丙酮与管线内的硝酸混合后发生反应，产生二氧化氮和二氧化碳气体，并放出热量。产生的气体将管线内的丙酮压入硝酸储罐，继而与罐内的硝酸混合后发生反应，产生大量的二氧化氮、二氧化碳气体和热量，导致硝酸储罐超压后冒顶，是造成这起事故的直接原因。
2.间接原因
（1）操作人员违章操作，发现异常后也未及时上报处理，是造成这起事故的主要原因。
（2）事故发生单位卸料作业现场安全管理缺失，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，履行危险作业管理职责不到位，未确定专人对装卸作业现场统一指挥和监督，是造成这起事故发生的重要原因。
（3）运输单位驾驶员在连好卸料软管和槽罐车卸料口后未和操作人员进行检查确认，也是造成这起事故的原因之一。
（二）事故性质
这是一起生产安全责任事故。
三、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见
鉴于对以上事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，对事故责任认定及对事故责任者的处理建议如下：
（一）杨某，亚什兰公司仓库储运工，违反操作规程进行丙酮卸料作业，误将硝酸储罐卸料管线当成丙酮储罐卸料管线进行卸料操作，未监督确认进料软管与槽罐车卸料口连接情况，发现异常后也未及时上报，对这起事故的发生负有直接责任，建议由江北新区安监局对其违法行为进行行政处罚。
（二）亚什兰公司，隐患排查不到位，未发现卸车现场有相互禁忌物料的卸车口距离近、不易区分的隐患；卸料作业现场安全管理缺失，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；履行危险作业管理职责不到位，未确定专人对装卸作业现场进行监护，对这起事故的发生负有主要责任，建议由江北新区安监局对其违法行为进行行政处罚，同时责成该公司主要负责人向江北新区安监局作出深刻的书面检讨，并建议对该公司安全总监予以撤职。针对该公司存在的安全管理问题，江北新区安监局对其进行全面安全检查，共查出隐患问题7条。目前已对该公司进行立案调查，针对其中的5项违法行为予以22.3万元罚款的行政处罚，并对该公司主要负责人予以警告、并处9000元罚款的行政处罚。
（三）陈某，丙酮槽罐车驾驶员，在连好卸料软管和槽罐车卸料口后未和操作人员进行检查确认，对这起事故的发生负有一定责任，建议江北新区安监局将该情况通报给该公司所在地负有应急管理职责的相关部门和江北新区运管部门，要求该公司对其进行处理并加强公司危化品装卸作业各环节安全管理工作。
四、事故防范和整改措施
亚什兰公司要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，严格落实安全生产主体责任，举一反三，抓细抓实抓牢各项安全生产工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，严防事故发生。
（一）严肃查处违章作业行为
加强生产作业全过程安全检查，开展从业人员违章作业、违章指挥及违反劳动纪律等“三违”行为整治，强化现场管控力度，促进员工养成良好行为规范和职业道德，自觉远离“三违”、抵制“三违”、纠正“三违”，采取有效管理措施，督导员工严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程。
（二）深入开展隐患排查治理
认真排查梳理公司安全生产体制机制和现场管理中存在的各类隐患，紧盯关键岗位和薄弱环节，重点排查安全生产规章制度建立及执行情况，安全生产重要设施、装备的完好状况及日常管理维护、保养情况，对存在较大危险因素的作业场所及重点环节、部位警示标志设立和风险辨识制度建立及措施落实情况，一旦发现隐患要跟踪落实整改，实现隐患排查治理工作的制度化、经常化、规范化。
（三）加强员工安全教育培训
立即召开事故警示教育，认真剖析事故发生的过程、原因和症结所在。建立企业安全文化，强化危险化学品装卸环节从业人员的安全教育培训，通过动漫、现场示范及集中培训等方式，教育引导装卸从业人员熟悉装卸安全技术操作规程和各项安全管理制度，充分了解危险化学品装卸过程中存在的危险有害因素，以及可能发生的泄漏、火灾、爆炸事故，熟练掌握预防和处置事故发生的措施和方法，有效预防事故发生和降低装卸环节事故危害程度。
（四）提升装卸区域本质安全度
根据《省安监局关于开展重点化工（危险化学品）企业本质安全诊断治理专项行动的通知》（苏安监〔2018〕87号）精神，加强重大隐患治理、安全设施设计治理、全流程自动化控制系统治理、装卸作业环节治理，全面提升企业安全风险管控能力和本质安全水平，在保证安全的前提下，进行装卸设施改造提升，根据企业实际情况优化装卸区域卸料管道布置，对同一装卸区域不同的物料管道采用不同连接方式的接口，防止发生误接。装卸现场张贴操作规程和物料标识，装卸岗位设立醒目的安全警示标志，对物料特性、危险因素、应急措施现场公示。
（五）加强装卸作业现场管理
完善化学品装卸作业安全操作规程、建立装卸作业管理制度，加强现场人员管理，实行企业人员“双人操作”，一人作业、一人监护，两人共同确认后方可操作，装卸作业必须在装卸管理人员统一指挥和监控下进行。严格装卸前车辆安全检查和挂牌管理，装卸过程中，必须严格执行企业安全管理制度，按照责任分工，严守工作岗位、严格遵守操作规程、严格控制进场车辆数量、严禁超装、混装、错装。
（六）提高突发情况应急处置能力
针对罐区储存设施及装卸环节可能发生的泄漏、火灾等各类事故，制定并完善专项事故应急救援预案或现场处置方案，集中所有岗位人员学习和演练，提高从业人员的安全意识和应急处置能力，确保每名岗位人员熟练掌握应急救援和逃生技能，并在实际工作中不断补充和完善。配备必要的应急救援器材，操作人员必须正确使用劳动防护用品和应急防护器材，具备应急处置能力，特别是初期火灾的扑救能力和中毒窒息的科学施救能力。