甘肃某电厂1号机组“7.19”非停事件分析报告
一、事件经过
1.事件前机组及设备运行工况
1号机组电负荷230MW， 1A、1B、1D、1E磨煤机运行，总煤量126t/h，主蒸汽压力19.21MPa，主蒸汽温度570℃，再热蒸汽温570℃，给水流量760t/h，四段抽汽压力0.84MPa。
2.事件详细经过
2020年07月19日23时27分，发电部值班人员发现1号机组给水流量骤降，23时28分，锅炉FSSS系统发“给水流量小于231t/h”的给水流量低三值保护动作，锅炉MFT动作，汽轮机跳闸。
检查发现7月19日23时00分，运行五值6号皮带输煤值班员白玉凤、刘某某启动冲洗水泵，使用0.5MPa冲洗水管对皮带间卫生进行清扫工作，白玉凤由皮带中部往皮带尾部清扫，刘某某由中部往头部清扫，23时25分左右，白玉凤在冲洗皮带窗台和旁边管道时造成1号机给水泵入口滤网电动门控制柜进水。
运行值班员就地检查发现滤网前电动门处于关闭状态，热控查看就地柜指示阀门关闭灯亮，该阀门处于全关位。检查控制柜周边冲洗水较多，打开控制柜，发现按钮潮湿有水迹，柜内设备有少量积粉，电缆进线口存在少量水迹。使用万用表检测关按钮节点电压，无电压，确认已闭合。经检修人员处理后，打开滤网前电动门，对系统进行全面排查无异常，启动1号机组，7月20日12:03分并网运行。
3.设备损坏和电量损失情况
（1）本次1号机组给水泵入口滤网前电动门误关机组非停事件未造成设备损坏。
（2）1号机组停运损失电量共计287.5万千瓦时。
二、事件原因分析
1.设备方面：
6号皮带输煤值班员冲洗6号皮带北侧地面和墙面卫生时，造成1号机给水泵前置泵入口第一道滤网前电动门控制柜进水，就地关按钮接点接通，电动门关闭，造成1号机给水流量低三值保护动作，是导致机组跳闸的直接原因。
2.管理方面：
（1）发电部对制定的《进一步做好输煤皮带卫生清扫工作的通知》中对现场作业方法和风险防控措施不具体，未将输煤运行劳务派遣人员上岗资格管理纳入部门统一管理。
（2）设备部对全厂设备划分出现遗漏、就地环境对设备产生的影响考虑不周、隐患排查治理整改闭环不到位负责。
（3）单辅机专项隐患排查小组对前置泵入口第一道滤网前电动门操作就地控制柜存在的风险未辨识负责。
三、责任分析
1.现场责任分析：
发电部输煤值班员对现场作业范围内风险点不清楚，卫生冲洗打扫方法不合理、操作行为不规范，对此次事故负直接责任。
2.技术责任分析：
设备部对前置泵入口第一道滤网前电动门操作就地控制柜存在的风险未辨识，就地环境对设备产生的影响考虑不周、隐患排查治理整改闭环不到位。
3.管理责任分析：
（1）发电部对制定的《进一步做好输煤皮带卫生清扫工作的通知》中对现场作业方法和风险防控措施不具体，未将输煤运行劳务派遣人员上岗资格管理纳入部门统一管理。
（2）设备部对全厂设备划分出现遗漏、就地环境对设备产生的影响考虑不周、隐患排查治理整改闭环不到位负责。
（3）单辅机专项隐患排查小组对前置泵入口第一道滤网前电动门操作就地控制柜存在的风险未辨识负责。
4.领导责任分析：
（1）总工程师对员工上岗培训不到位、隐患排查不力、设备技术管理不到位负技术管理责任。
（2）生产副厂长对生产体系责任落实不到位，对生产管理人员岗位履责监督不到位、日常隐患排查治理不彻底、风险管控不力、现场设备安全防护缺失负直接领导责任。
（3）厂长作为安全生产第一责任人，履行企业安全生产主体责任不足，对各级人员履行安全生产责任不到位以及连续非停负有领导责任。
（4）党委书记对安全生产的保障监督作用发挥不到位，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产工作要求，对连续非停负有领导责任。
四、暴露问题
（1）7月3日，发电部下发了《进一步做好输煤皮带卫生清扫工作的通知》，要求输煤区域管道、墙面、房顶等进行冲洗，未明确电气设备、控制箱严禁冲洗的要求，在下发通知前没有组织排查冲洗可能存在的风险。各级管理人员在例行检查时未发现输煤巡检人员冲洗皮带间的不规范行为和该控制柜存在进水的风险。
（2）2019年1月设备部对全厂设备进行重新划分，下发《热电厂生产设备分工管理标准》，没有对此阀门就地控制柜进行责任分工，造成1号机给水泵前置泵入口第一道滤网前电动门控制柜日常设备维护未开展、定期清扫未执行、日常设备管理成为盲区。
（3）发电部对输煤运行劳务派遣人员上岗资格考试缺失。2月27日白玉凤入厂后进行厂部、部门、班组三级教育培训，跟班学习3个月后部门和班组未进行上岗考试，6月份底因人员调动，开始独立接岗担任皮带巡检员，安全技能不能满足现场工作需要，对控制柜进水带来的风险认识不清。
（4）1号机给水泵前置泵入口第一道滤网前电动截止门就地控制柜安装位置不科学，临近6号皮带间北侧窗台，在冲洗窗台、墙面和临近管道时，冲洗水极易进入控制柜。
（5）给水泵前置泵入口第一道滤网和其前电动截止门、电动旁路门为调试期间加装设备，在DCS画面无开关状态显示，不利于日常监控。
（6）风险管控意识不强。5月份厂部针对降非停工作，成立单辅机专项隐患排查小组，排查出前置泵入口第一道滤网前电动门存在单点保护，考虑到正常运行中该阀门无操作，热控专业制定了退出保护的措施。对控制柜设置在6号皮带，操作按钮在柜面，存在人员误开关的风险未正确辨识。
五、防范及整改措施
（1）分析认为该电动门运行期间没有需要关闭的工况，为防止电动门误动，临时采取切除该电动门电源的措施。
（2）利用停机检修期间对给水泵入口管道系统进行优化改造。
（3）对全厂电气、热控盘柜防尘、防爆、防潮措施进行排查整改，对无法立刻整改的制定防范措施。
（4）持续深入开展针对全厂单辅机设备的隐患排查工作，完善设备定期管理标准，明确定期工作项目、周期及责任人。
（5）加强技术培训，提高专业管理人员对设备深层次隐患问题的发现能力。
（6）组织细化各岗位设备责任清单，真正做到设备到人、责任到人，实现设备管理无盲区、无死角。
六、对事件责任定性
因热电厂今年频繁发生机组非停事件，根据《发电有限公司“降非停消灭长停风机”专题会会议纪要》文件要求，升级定性为“甘肃公司内部统计事故”。
七、对事件责任者处理意见
按照“四不放过”的原则，依据《甘肃发电有限公司安全生产工作奖惩实施办法》第十六条，结合《热电厂安全生产工作奖惩细则》第二十九条，对相关人员处理如下:
1.输煤运行劳务派遣巡检员白玉凤对现场作业范围内风险点不清楚，卫生冲洗打扫方法不合理、操作行为不规范，负直接责任，给予辞退。
2.发电部输煤运行专工胡某某在制定的《进一步做好输煤皮带卫生清扫工作的通知》中对现场作业方法和风险防控措施不具体，负次要责任，给予通报批评，并处5000元经济处罚。
3.发电部主任兼发电党支部书记武某某作为发电部安全生产第一责任人，对部门职工日常不规范作业的行为监督检查不到位，负部门管理责任，给予通报批评，并处5000元经济处罚。
4.设备部主任刘某作为设备部安全生产第一责任人,对部门的隐患排查和定期工作监督检查不到位,对厂部设备分工的制度执行落实不到位，负部门管理责任，给予通报批评，并处5000元经济处罚。
5.检修部主任赵某某作为检修部安全生产的第一责任人,对隐患排查工作开展执行不到位，对降非停专项隐患排查组织开展不力，对设备的日常维护管理存在盲区，负部门管理责任，给予5000元经济处罚。
6.生产党支部书记兼设备部副主任李某某对降非停专项隐患排查组织开展不力，按照“党政同责、一岗双责”的规定，负部门管理责任，给予5000元经济处罚。
7.发电部副主任兼发电党支部副书记贾某对部门人员上岗培训工作开展管理不到位，对降非停专项隐患排查的要求执行落实不到位，负部门分管责任，给予4000元经济处罚。
8.发电部副主任王某某分管主机运行,对现场设备巡检有漏洞，负部门分管责任，给予4000元经济处罚。
9.设备部副主任杨某某分管日常生产,对设备日常检修策划布置有漏洞，负部门分管责任，给予4000元经济处罚。
10.检修部副主任兼副书记谢某某按照“党政同责、一岗双责”的规定，负部门管理责任，给予4000元经济处罚。
11.发电部运行五值值长侯某某对本值人员设备巡检安排不.到位，对本值人员的系统培训不到位，负值长管理责任，给予3500元经济处罚。
12.发电部汽机运行管理何某某对本专业设备风险不敏感，对隐患治理措施制定不完善，负本专业技术管理责任，给予2000元经济处罚。
13.发电部电气运行管理翟某某对本专业设备隐患排查及风险辨识不到位，负本专业技术管理责任，给予2000元经济处罚。
14.发电部安全管理赵某某对输煤巡检人员的日常作业行为安全风险监督不到位，负安全监督责任，给予2000元经济处罚。
15.设备部电气点检长杨某对本专业设备的日常维护管理有漏洞，隐患排查不到位，负本专业技术管理责任，给予2000元经济处罚。
16.发电部运行五值输煤运行班长蒲某某对本班组输煤巡检人员的日常作业行为和安全风险管理不到位，负班组管理责任,给予1500元经济处罚。
17.发电部运行五值1号机机组长张某某对1号机组设备系统掌握不清，设备巡检安排及检查不到位，负本机组运行管理责任，给予800元经济处罚。
18.发电部运行五值1号机巡检员刘某某对本岗位职责范围内的设备巡检不到位，给予500元经济处罚。
19.运行副总工程师郑某某对运行管理的各项规章制度执行情况、隐患排查执行落实情况的监督检查不到位，给予6000元经济处罚。
20.检修副总工程师鲁某对设备管理、检修管理、隐患排查执行落实情况的监督检查不到位，给予6000元经济处罚。