误加硫化钠，与酸性气体反应产生硫化氢中毒！深圳市尚笠五金制品有限公司 “8·3”中毒死亡事故调查报告
2018年8月3日9时15分左右，位于坪地街道的尚笠工业区C1车间发生一起中毒死亡事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、环水局、总工会、龙岗公安分局、坪地街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻六组组长陈夫民担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、基本情况
（一）事故发生单位及人员基本情况
1.深圳市尚笠五金制品有限公司成立于2004年11月26日，法定代表人：梁尤怀；注册资本：500万人民币；住所：深圳市龙岗区坪地镇中心村江子背自然村登喜路6号；统一社会信用代码：91440300769172207A；公司经营范围：铝材、铜材、铁制品、钢材、金属制品的生产加工等。经查，废气排放环保证编号为：91440300769172207A001P，有效期至2020年12月26日，废气设施改造工程于2018年4月进行了环保竣工验收。
2.梁尤怀，男，汉族，年龄：45岁，身份证号：513021********6076，系深圳市尚笠五金制品有限公司法定代表人。
3.朱宇星,男，汉族，年龄：28岁，身份证号码：360424********1573，系深圳市尚笠五金制品有限公司C1车间负责人。
（二）发生事故装置情况
1.该废气处理装置于2018年1月开始建设于4月投入试运行，5月10日经第三方检测公司环保竣工验收合格，C1车间废气处理设计工艺流程为：氯化氢、硫酸雾、氮氧化物→集气罩→酸性废气处理塔（氢氧化钠碱液）→风机→烟囱达标排放。随着酸性废气处理塔中的氢氧化钠碱液被酸性废气中和，需要人工不定时往塔内添加氢氧化钠,维持塔内处理液为碱性。
2.C1车间负责人朱宇星听别人说加入硫化钠处理电镀黄烟效果较好，就违反原来的加药工艺，将废气处理工艺流程改为：氯化氢、硫酸雾、氮氧化物→集气罩→酸性废气处理塔（排掉部分塔体内溶液→加清水稀释→添加氢氧化钠中和→添加硫化钠）→风机→烟囱达标排放。
经查，事故现场硫化钠包装袋已打开并有部分投入酸性废气处理塔内，张国雄在C1车间楼顶的酸性废气处理塔未添加氢氧化钠后的情况下，便违规添加硫化钠,瞬时产生大量有毒气体硫化氢，导致其中毒窒息死亡。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年8月3日8时20分左右，C1车间负责人朱宇星安排上色师傅张国雄（死者）与下槽工郑国爱到C1厂房楼顶酸性废气处理塔加药，张国雄和郑国爱每个人扛一包药（氢氧化钠和硫化钠）到3楼屋顶酸性废气处理塔旁，到达平台后，郑国爱有事先下楼了，张国雄独自给酸性废气处理塔加药。9时左右，氧化工叶献留打电话给张国雄问化妆品盒上色的问题，电话无人接听。9时15分左右，叶献留到楼顶找张国雄，发现张国雄躺在地上，脸部沾满白色粘稠物，现场人员马上将张国雄送到龙岗中心医院进行抢救,后经医院抢救无效于9时30分死亡。
（二）善后情况
死者张国雄，男，33岁，湖南华容人，身份证号码：430623********1919，深圳市尚笠五金制品有限公司C1车间上色师傅。
2018年8月23日，深圳市尚笠五金制品有限公司与死者家属签订了《人民调解协议书》，一次性赔偿死者家属共计175万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于2018年8月3日9时左右，张国雄给酸性废气处理塔添加硫化钠时不慎中毒，叶献留发现后对其脸部进行清洗并呼救，朱宇星将张国雄送到医院进行抢救，后经医院抢救无效，张国雄于9时30分死亡。
区安监局接到坪地街道安监办事故快报后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
违章冒险作业。张国雄在给酸性废气处理塔加料过程中违章操作，未佩戴防毒口罩，在酸性废气处理塔中错误添加硫化钠，硫化钠与酸性废液发生反应释放出硫化氢有毒气体，导致其中毒死亡。
（二）间接原因
1.违反废气处理工艺加药规定。企业违反废气处理工艺加药规定，违规安排作业人员在酸性废气处理塔中加入硫化钠，导致事故发生。
2.安全教育培训不到位。企业未按要求对新招、调岗职工进行岗前安全教育培训，未针对加药投料作业进行过相关安全教育培训，导致作业人员不具备从事本岗位所应具备的安全技能，对加药投料存在的危险因素认识不足。
3.未落实安全生产主体责任，安全管理不力。企业未建立健全安全生产责任制，未制定岗位和废气处理安全操作规程；安全隐患排查制度缺失，未在酸性废气处理塔醒目位置设置安全警示标志。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因深圳市尚笠五金制品有限公司未落实安全生产主体责任，安全管理不力，作业人员违章冒险作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者张国雄违章冒险作业，违反加药投料程序，未按要求佩戴安全防护用品，对事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）深圳市尚笠五金制品有限公司未按要求落实企业安全生产主体责任，安全管理不力，安全教育培训不到位，安全隐患排查制度缺失，违反废气处理工艺加药规定，安排作业人员投加硫化钠，对事故负主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定对深圳市尚笠五金制品有限公司进行处罚。
（三）深圳尚笠五金制品有限公司法人梁尤怀,履行自身安全生产职责不到位，未建立、健全本单位安全生产责任制，未按要求对本单位安全生产工作进行监督检查，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负管理责任，建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定对梁尤怀进行处罚。
（四）深圳市尚笠五金制品有限公司C1车间负责人朱宇星，违反废气处理加药规定安排人员加药，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未针对加药投料作业组织作业人员进行相关安全教育培训，导致作业人员不具备从事本岗位所应具备的安全技能，对事故负主要责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究朱宇星刑事责任。
六、监管部门履职情况
（一）龙岗区环境保护和水务局履职情况
1.安全教育培训
2018年4月16～22日，龙岗区环境保护产业协会
举办了“废水处理操作员培训”课程，深圳市尚笠五金制品有限公司派赵建刚参加了培训。
2018年7月16～20日，龙岗区环境保护产业协会举办“龙岗区环保主任培训”，深圳市尚笠五金制品有限公司派詹逸瑾参加培训。7月18日深圳市环境安全专家黄小武主讲的《企业环境安全管理》课程PPT“废气净化设施安全管理”章节中明确“严禁酸性废水（废液）中投放硫化钠”。
2.安全生产文书送达
坪地环保所自2016年11月至2018年7月2日期间，向深圳市尚笠五金制品有限公司送达了16份有关污染防治设施建设和安全管理的通知。2017年6月5日坪地环保所发出的《关于开展自查自纠工作的通知》在附表日报中第4点明确提到了要求开展“废气防治设施的检查”。2018年3月14日，坪地环保所送达的广东省安委办印发的《关于近期两起中毒事故情况的紧急通报》，通报中明确提到了要求企业节后新招、调岗职工的安全教育，做好岗前安全培训。
3.执法检查
2018年期间，坪地环保所于5月22日、5月29日、6月27日、7月5日、7月10日、7月18日、7月23日共计7次对该公司现场检查时，均对该公司提出“废水、废气处理操作员必须持证上岗，以及严格按照操作规程和相关制度进行作业”的要求。
4.安全隐患排查整改
2017年6月13日，对深圳市尚笠五金制品有限公司存在的“废水处理设施围栏防护不完善、警示标识不完善、处理场所脏乱严重、环境物资应急不完善以及未能及时清运电镀污泥”等问题下达整改通知书（深龙环监整字（2017）12号）。该公司6月29日交整改报告，环保所7月6日进行了复查，现场复查时该公司已按要求完成整改。
2017年9月26日，对深圳市尚笠五金制品有限公司废水处理系统老化问题下达整改通知书（深龙环监整字（2017）23号）。该公司10月12完成设施评估，环保所于于10月26日进行现场复查,复查时该公司已自行聘请专业有资质的第三方环保机构对废水收集系统、废水处理设施进行评估，现正在按评估结果要求对废水收集系统和废水处理设施进行升级改造。
11月份，深圳市人居委与龙岗区环境保护和水务局共同委托中钢武汉环安院对深圳市尚笠五金制品有限公司废水处理设施、废气处理设施以及危险废物存贮场所等环保设施安全隐患进行排查，共查出19项安全隐患，提出整改建议4项，出具了隐患排查总结报告。坪地环保所根据隐患排查总结报告于2018年1月25日，向该公司下达了《整改通知书》（深龙环监整字（2018）013号），2018年3月20日，坪地环保所对深圳市尚笠五金制品有限公司整改情况进行了复查，现场复查时该公司已经按要求完成整改。
5.工作约谈
2018年6月到7月间，坪地环保所在街道二办7楼共约谈深圳市尚笠五金制品有限公司的詹逸瑾两次。在约谈笔录中第二条明确要求该公司“根据环境安全、安全生产的相关规定，认真组织自查自纠，加强日常环境安全管理、安全生产工作，严格按照操作规程和相关管理制度落实好环境安全管理和安全生产工作。
（二）坪地安监办履职情况
坪地安监办将深圳市尚笠五金制品有限公司作为重点企业列入2018年年度执法计划。安监办执法分队按照执法计划要求对该企业每季度开展一次执法检查，具体执法情况如下：
第一季度：2018年2月2日10时至11时，对深圳市尚笠五金制品有限公司开展执法检查，共发现隐患25处，下发责令限期整改指令书，要求企业限期整改，2月12日对该企业进行复查时，该企业已按要求整改。
第二季度：2018年4月17日10时至11时，对深圳市尚签五金制品有限公司开展执法检查，共发现隐患6处，下发责令限期整改指令书，要求企业限期整改， 5月3日对该企业进行复查时，该企业已按要求整改。5月30日10时至11时，对深圳市尚笠五金制品有限公司开展执法检查，共发现隐患12处，下发责令限期整改指令书，要求企业限期整改，6月12日对该企业进行复查时，该企业已按要求整改。
第三季度：2018年7月25日16时至17时，联合安全专家对深圳市尚笠五金制品有限公司开展执法检查，共发现安全隐患217处，下发责令限期整改指令书，要求企业限期整改，尚未复查。
2018年5月30日10时至11时，对深圳市尚笠五金制品有限公司检查时，发现该企业存在7处安全设备的安装、使用不符合国家标准，坪地街道安监办依法对该公司作出罚款人民币4万元的行政处罚。
七、事故教训和整改措施
（一）企业严格落实安全生产主体责任。各单位要进一步提高安全生产工作重要性的认识，牢固树立安全生产的责任感和使命感，采取切实有效的措施，加大工作力度，进一步堵塞漏洞，正确督促和引导作业人员持证上岗，加大对作业人员的安全教育培训投入力度，健全安全隐患排查巡查制度，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反规定冒险蛮干等“三违”现象。
（二）作业人员应明确本岗位的安全职责，提高安全生产意识，积极参加安全教育培训，掌握安全生产技能，达到岗位操作水平要求，明确岗位的危险因素和职业危害，能够正确的佩戴和使用个人安全防护用品。
（三）各街道各职能部门要立即行动起来，针对管辖内的电镀企业进行一次全面的排查和治理，重点查处和纠正电镀企业风险辨识和台账建立、作业人员持证上岗、作业人员安全培训、警示标识设置、个人安全防护用品的配备、化学品的出入库管理和化学品使用方法等方面存在的问题，对发现的违法违规行为，要依法顶格处罚，绝不姑息，确保做到安全预防措施到位，检查整改落实到位，不漏一企，不留盲区，实现全覆盖、无缝隙，做到责任、措施、资金、时限、预案五落实。