鱼鳞乡“10.4”触电事故调查报告

 2019年10月4日上午7时许，巫溪县鱼鳞乡何成滨水泥制砖加工厂在作业过程中发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失47万元。

一、事故发生单位概况

     何成滨水泥制砖加工厂，属个体工商户，统一社会信用代码：92500268MA5CDMX4J,注册日期：2017年2月27日，经营场所重庆市巫溪县鱼鳞乡街道，经营范围：水泥砖加工、销售。

二、事故情况

（一）事故发生经过

      2019年10月4日上午6时许，王亨平在何成滨水泥制砖加工厂进行水泥砖加工作业时，在操作制砖机器过程中触电，导致王亨平左手手臂和右手大拇指根部受伤。

（二）事故救援情况及应急处置评估情况

     2019年10月4日上午7时许，鱼鳞乡农村商业银行保安夏登付在前往银行上班的途中经过何成滨制砖厂附近，在公路上听见制砖机器处于空转状态，观察后发现有人躺在制砖机旁，此时何成滨驾驶车辆正好经过，两人一同前往砖厂内查看，发现王亨平躺在制砖机旁的地面上，何成斌立即跑去将制砖厂总闸关闭后，两人合力将伤者抬到砖机旁边的木板上平躺放置。随后何成滨赶到鱼鳞乡卫生院请求急救。医院立即安排120急救车和医生赶往现场，到达现场后随车医生张伟对伤者王亨平展开心肺复苏急救，8时许经抢救无效，宣布其临床死亡。事故发生后，何成滨立即向鱼鳞乡人民政府报告事故情况。鱼鳞乡接到报告后立即报告相关部门；巫溪县徐家派出所、应急管理局和县经信委接报后迅速安排工作人员赶赴事故现场，有序地开展事故应急救援工作，并妥善保护相关证据，为后续事故调查奠定基础。

      经评估，事故发生后，事故救援响应迅速、现场处置得当、救授行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（三）善后处理情况

事故发生后，何成滨与死者家属达成赔偿协议，赔偿王亨平家属47万人民币（现已支付35万元，下欠金额经双方约定2020年12月31日前支付），目前死者已安葬，家属情绪稳定，无不稳定因素。                      

（四）死者基本情况

王亨平，男，终年47岁，户籍所在地：重庆市巫溪县鱼鳞乡鱼鳞街道169号，身份证号：xxx。生前系巫溪县鱼鳞乡何成滨水泥制砖加工厂工人。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

本次事故造成王亨平1人死亡，直接经济损失47余万元人民币。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因：

事发当日天气为大雨转小雨，作业人员王亨平戴着潮湿的线制手套右手启动震荡式水泥制砖机破损控制器按扭时发生触电。

2.间接原因：

何成滨水泥制砖厂未依法履行安全生产主体责任。安全生产投入不足，致使其不具备安全生产条件，未依法设置配备专（兼）职安全生产管理人员，对从业人员王亨平没有开展安全生产教育培训考核和岗前教育培训就安排其上岗作业，对厂内380kv电线线路、制砖机控制开关未开展日常安全检查、隐患排查整改不力，致使厂房部分电线、控制器开关老化破损。

（二）事故性质

事故调查组经综合分析认定：该起事故是一起生产安全责任事故。

五、监管部门的履职情况

（一）巫溪县经济和信息化委员会

巫溪县经济和信息化委员会一是下发了《关于落实2019年度安全生产“党政同责、一岗双责”的通知》，明确了分管领导和责任科室。制定了《2019年度安全生产监督检查计划》和《月度检查计划》。按照年度执法检查计划，1-10月应检查企业61家次，每月应检查企业6.1家次，实际检查企业105家次。发现一般安全隐患187条，责令限期或立即整改179条，目前有8条隐患正在整改之中，整改率96%。检查制砂制砖企业14家次，发现隐患31条，已责令企业整改28条，其中检查何成滨砖厂1次，排查出问题3条，目前该厂正在停产整顿之中。

（二）鱼鳞乡人民政府

鱼鳞乡人民政府一是制定了《鱼鳞乡2019年安全生产工作“党政同责、一岗双责”制度实施办法和鱼鳞乡安全生产“党政同责、一岗双责”责任分工表的通知》根据班子成员工作分工安排，一岗双责责任制得到了有效实施，二是制定了《鱼鳞乡2019年度安全生产监督检查计划》，明确了工作目标和安全检查任务；三是严格落实每月安全生产例会制度。1至10月，共组织召开安全生产专题会议10次；四是强化安全事故隐患排查，治理常态化。1至9月，共出动执法人员70余人次，检查企业42家次，发出隐患整改指令10条，发出整改指令书2份，限期整改2份，整改率100%，做到整改措施、整改责任人、整改时限和复查验收“四到位”。

经调查核实，以上单位在本次事故中，暂未发现履职不到位的行为。

六、事故责任认定及处理建议

      何成滨水泥制砖厂未依法履行安全生产主体责任。安全生产投入不足，未依法设置配备专（兼）职安全生产管理人员，对从业人员王亨平没有开展安全生产教育培训考核和岗前教育培训就安排其上岗作业，对厂内380kv电线线路、制砖机控制开关未开展日常安全检查、隐患排查整改不力，致使厂房部分电线、控制器开关老化破损，在本次事故负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，有关生产经营单位应当按照规定提取和使用安全生产费用，专门用于改善安全生产条件”；第二十一条第二款“ 前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员”；第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”；第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”的规定。建议由巫溪县应急管理局按照安全生产相关法律法规依法给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）何成滨水泥制砖厂要深刻汲取本次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，强化对作业人员的安全生产教育和培训，严格按照规定保证本单位安全生产投入的有效实施，要认真贯彻落实安全生产方针、政策、法律、法规和各项规章制度，增强安全生产工作的责任心和紧迫感，作业人员必须按照国家有关规定经安全培训，考核合格，方可上岗作业。按要求配备安全生产管理人员并保证其在岗在职，确保安全生产。

（二）巫溪县经济和信息委员会

巫溪县经济和信息委员会要认真履行行业安全生产监管职责，进一步强化行业安全监管责任，严格落实“年度安全生产监督检查计划”，按规定编制细化检查对象，加强对全县管辖范围内制砂制砖企业的排查整治工作，要督促企业进一步落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位。

（三）巫溪县鱼鳞乡人民政府

巫溪县鱼鳞乡人民政府应进一步强化属地安全监管责任，严格落实“年度安全生产监督检查计划”，加大对个体私营企业的监督管理，督促各个体私营企业认真履行企业主体责任。

“10.4”触电事故调查组

事故现场勘验照片

事故砖厂全貌

制砖机全貌

事故现场手套