2019年9月11日0点30分左右，某钢企冷轧厂（以下简称“冷轧厂”）普冷作业区，在从事配合下支撑辊回装调试、更换支撑辊作业时，发生机械伤害事故，造成一人死亡。经事故调查组现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范整改措施建议。（一）事故时间：2019年9月11日0时30分左右。（二）事故地点：某钢企冷轧厂（以下简称“冷轧厂”）普冷作业区。（四）事故伤亡情况：本次事故造成1人死亡,情况如下：冷轧厂普冷作业区甲班当班值夜班（2019年9月11日0：00—9:00）。9月10日23时50分左右，当班班长陈*立（男，44岁，平整工，工龄25年）在交接班室主持召开班前会，布置当班的工作任务，主要是配合下支撑辊回装调试、更换支撑辊、恢复生产，并提出作业注意事项。11日0时05分左右，作业小组成员对《冷轧厂普冷作业区平整更换支撑辊作业安全标准确认卡》的内容进行了确认签字。随后，班长陈*立到平整机组电控室向作业区区域工程师叶*敏了解调试时间。得到了回装调试许可后，11日0时20分左右，陈*立通过机旁固定式对讲呼叫在主控室内的刘*（男，48岁，工龄25年，平整工，负责主控操作）下来一起回装支撑辊。11日0时25分左右，陈*立和刘*开始进行下支撑辊回装调试作业，刘*负责操作换辊小车，陈*立负责接油气管接头安装。陈*立说“我先下去，你一会儿把辊子开过来”，刘*站在操作侧地沟边探头看着陈*立沿液压油缸连接板到达另一侧主液压缸台阶上中间位置后，问陈*立“我可以启了吗”？陈*立点头同意，刘*便退后到出口操作面板位置，操作换辊小车将支撑辊送入机架，当支撑辊已经完全进入机架，刘*仍未听到陈*立喊出停车信号，便立即停止操作，站在支撑辊轴承座上呼喊陈*立，陈*立无回应，刘*立即操作换辊小车将下支撑辊退出，看见陈*立斜坐在主液压缸排管处，再次呼喊陈*立，仍未回应，刘*立即给倒班作业长莫*打电话“陈*立出事了，你马上过来”，然后进入机架内，看见陈*立头斜在入口方向，安全帽破裂掉在左手边，头部有血。事故发生后，刘*立即电话报告倒班作业长莫*，莫*到达现场后立即组织王*、罗*、叶*敏和吊车司机李*下到机架内将陈*立从机架传动侧主液压缸处通过机架将其抬出，立即送往等待的车辆上将其送到****总医院进行急救，11日2时30分左右宣布陈*立死亡。事故发生后，叶*敏迅速将事故情况电话报告厂调度室，并告知备好车辆，冷轧厂调度室立即拨打了**总医院电话要求做好抢救准备。同时向厂领导、作业区负责人杨*东，生技室安全主管领导，**公司管控中心报告了事故情况，相关负责人员先后赶到**医院和事故现场，协调医院组织抢救，保护好事故现场并提出工作要求。事故发生后，冷轧厂调度室调度员刘*向*区公安分局、*区应急管理局、市应急管理局进行了报告，接到报告后，相关负责人员先后赶到事故现场，进行查看，做好现场保护、善后处理、事故调查等意见并提出工作要求，东区公安分局现场排除刑事案件。三、事故原因及性质事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查，通过调查取证，认定本次事故发生的原因和性质如下：（一）直接原因。陈*立在从事下支撑辊回装油气接管作业（该作业属于换辊作业的一个步骤）时，没有严格落实“换辊作业时，换辊小车移动区域内禁止站人”站位要求，站在换辊小车移动区域内等待小车推进，致陈*立被挤压在支撑辊端头与主传动轴夹紧装置之间，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因。1．作业标准不够细化。《普冷作业区标准化作业卡》和《冷轧厂普冷作业区平整更换支撑辊作业安全标准确认卡》都没有明确从事支撑辊回装油气接管作业时人的安全作业行为要求和安全风险防范措施（包括换辊作业人员进入平整机架内的作业先后顺序、进入点、具体站位、作业姿势等）。2．隐患排查不全面作业区、班组对该项作业安全风险辨识不全、隐患排查治理不全面。换辊作业过程中，作业人员站在换辊小车移动区域内等待换辊小车推进的作业方式存在事故隐患，没有被及时排查出。
