济南联华恒基经贸有限公司“11.29”一般爆炸事故调查报告

　2016年11月29日9时30分左右，济南联华恒基经贸有限公司发生一起爆炸事故，事故造成车间建筑物及部分设备设施损坏，3#合成罐罐盖及搅拌桨飞落在西侧高铁线路路基上，搅拌桨划伤了行驶中高铁的5节车厢，部分供电设备损坏，跳闸停电，造成京沪高铁停运2小时30多分钟，直接经济损失949.8万元，无人员伤亡，但社会影响较大。

根据省、市领导相关要求，对该起事故进行提级调查处理。按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，市政府批准成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和槐荫区政府等组成的“济南联华恒基经贸有限公司‘11.29’爆炸事故调查组”(以下简称“调查组”)，邀请市检察院派员参加。调查组成员先后多次深入事故现场，并聘请相关行业专家对爆炸现场进行勘察，调取查阅有关资料，对有关人员进行调查、询问、取证；对有关设备设施、工艺流程和安全管理等方面进行全面分析，查明了事故发生经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任者和责任单位的处理意见和事故防范整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

济南联华恒基经贸有限公司(以下简称“该公司”)成立于2004年，注册地在济南市历下区和平路50号，注册资金50万元，生产车间位于槐荫区美里湖办事处范庄南路14号。企业资质为私营企业，法人代表王晓华，经营范围主要是混凝土外加剂的生产、销售及相关技术服务；批发、零售：建筑材料，五金、交电。王晓华不直接从事生产管理活动，安排高成帅负责日常管理，另有焦守政、隗浩2人负责生产操作，王法占、倪凤祥负责货物搬运和送货。该公司没有设立任何管理科室，也没有明确安全生产管理人员。

(二)建设项目环评基本情况

该公司将有资质单位编制的《环境影响报告表》报市环保局后，市环保局依据《山东省实施﹤中华人民共和国环境影响评价法﹥办法》第十三条之规定，委托槐荫区环保局对该公司混凝土外加剂生产项目进行审批。根据该公司《环境影响报告表》的申请，槐荫区环保局于2013年5月22日出具审批意见，该项目为配方生产，物理搅拌混合，设计原辅料主要是：萘系减水剂、聚羧酸减水剂、松香皂引气剂、亚硫酸钠、葡萄糖酸钠等。根据该公司《建设项目竣工环境保护验收申请》，槐荫区环保局于2014年5月4日对该公司混凝土外加剂项目出具验收意见，同意其竣工环保验收。

(三)其他情况

1.根据省市安监部门“安全生产网格化实名制”分级管理的要求，美里湖办事处、范庄村委会落实安全生产属地分级管理。2016年1月美里湖办事处安委会与范庄村签订了《槐荫区美里湖办事处安全生产、消防安全管理目标责任书》，按照目标责任书的要求，范庄村对该公司履行安全生产属地和分级监管职责。

2.该公司按照工商部门规定每年度通过全国企业信用信息公示系统报送上年度年度报告。历下区市场监督管理局解放路市场监督管理所依据济工商管发〔2013〕23号文件关于“抽查制”规定，近三年随机抽查中没有抽查到该企业。槐荫区市场监督管理局美里湖市场监督管理所依据济工商管发〔2014〕26号文件及其他相关规定，对该公司进行了现场检查。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

(一)事故发生经过

2016年11月29日早晨5时左右，该公司职工隗浩到车间上班，隗浩开启循环冷水泵和搅拌电机后，按1#、2#、3#的顺序向合成罐内投放无水亚硫酸钠，投料完成后，封闭合成罐，搅拌约30分钟。各合成罐搅拌完成后，停止搅拌，通过计量罐加入丙酮，再封闭合成罐，搅拌约50分钟。

上午8时10分左右，另一名操作工焦守政到达车间，开始向3#罐滴加甲醛，第一次滴加甲醛大约用时45分钟完成。然后半开启甲醛计量罐上方的排空阀进行第二次滴加，9时20分左右，在车间内东墙边整理生产记录的隗浩、焦守政听到3#罐排空管出现了异常声音，就到3#罐附近查找原因。焦守政发现3#罐支撑在罐盖上的搅拌器电机发生倾斜、支架出现断裂，随后赶到的隗浩听到罐盖西北角位置发出一声清脆的断裂声。焦守政招呼隗浩快跑并率先离开，刚跑到车间东门口时身后就发生了爆炸，紧随其后的隗浩也随即跑出车间。爆炸造成车间3#合成罐罐盖及搅拌桨飞落在西侧高铁线路上，搅拌桨划伤了正在行驶高铁的5节车厢，部分供电设备损坏，跳闸停电，造成京沪高铁停运。

(二)应急处置情况

事故发生后，省安监局领导，济南市政府主要和分管领导，市安监局主要领导和有关人员，槐荫区委、区政府主要领导及槐荫区相关职能部门领导、救援队伍和专家第一时间赶赴事故现场展开救援。截止当日中午12时02分左右，京沪高铁全线恢复通车。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

    该事故没有造成人员伤亡；直接经济损失949.8万元。

四、事故发生原因和事故性质

(一)事故发生的直接原因

    提前开启合成罐冷却水，导致滴加甲醛阶段的反应物料温度较低、甲醛富余并积累；3#合成罐搅拌停止时，新滴加的甲醛仅在物料表层反应，反应热量得不到及时扩散而致使反应局部加速并引发罐内富余甲醛参与的剧烈反应，罐内压力骤升导致罐盖变形，搅拌器电机发生倾斜、支架出现断裂，进而造成罐盖焊缝撕裂发生物理爆炸。罐盖及其附带的搅拌系统飞出至高铁路基上部；飞溅出的含有丙酮、甲醛的罐内物料，遇罐盖与搅拌系统撞击摩擦产生的火花等点火源而燃烧起火。

(二)事故发生的间接原因

1.该公司安全生产法治观念淡薄，无视国家法律，不落实企业安全生产主体责任，存在严重的违法违规行为。

(1)违法违规建设、生产。该公司脂肪族类减水剂生产使用的丙酮、甲醛均为危险化学品，但公司法人代表王晓华在该工业建设项目相关申报、申请、建设、验收过程中，刻意隐瞒使用丙酮、甲醛等危险化学品进行生产的事实。生产装置未经资质单位设计、建设和安装

(2)企业未按要求完善安全生产条件。未按照《危险化学品安全管理条例》第二十八条的要求，保证危险化学品的使用条件(包括工艺)符合法律、行政法规的规定和国家标准、行业标准的要求，并根据所使用的危险化学品的种类、危险特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程，保证危险化学品的安全使用，安全生产条件较差。

(3)未按法规要求履行对从业人员的培训教育责任。未按照《安全生产法》第二十五条的规定，对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

(4)安全管理混乱。车间生产现场管理混乱，设备维护保养不到位，用电线路乱拉乱扯，存在较大生产安全隐患。

2.相关单位和职能部门履行监管职责不到位。

(1)范庄村对辖区内的所属企业日常检查不深入，对违法违规生产行为没有发现并及时上报。

(2)美里湖街道办事处日常监督检查工作不深入、不扎实，对辖区内生产企业违法违规生产现象，没有及时发现并予以制止。

(3)槐荫区环境监察大队日常执法检查工作不深入、流于形式，在近三年三次执法检查过程中均出具了“该企业大门紧锁，没有生产迹象”的执法文书。

(三)事故性质

经调查认定，济南联华恒基经贸有限公司“11.29”一般爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任人和责任单位的处理意见

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《中国共产党纪律处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》、《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》等法律法规的规定，按照“四不放过”的原则，对事故有关人员和单位的责任认定及处理建议如下：

(一)王晓华，济南联华恒基经贸有限公司法人代表。违法违规生产，没有建立健全本单位安全生产责任制；没有组织制定本单位安全生产规章制度和岗位操作规程；没有制定实施本单位教育培训计划；没有督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反《安全生产法》第十八条之规定，对事故发生负有直接、主要领导责任，依据《安全生产法》第九十一条之规定，建议移交司法机关依法处理。

(二)高成帅，济南联华恒基经贸有限公司现场生产实际负责人。违法违规生产，没有组织或参与拟定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；没有组织或参与本单位安全生产教育培训，没有如实记录安全生产教育培训情况；没有检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全隐患，提出改进安全生产管理建议。违反《安全生产法》第二十二条之规定，对事故发生负有直接、主要管理责任，依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议移交司法机关依法处理。

(三)郑荣伍，美里湖街道办事处范庄村党支部书记。负责范庄村村级事务管理，工作失职，落实安全生产法律法规、强化安全生产工作不力。对上述问题负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定，建议给予其撤销党内职务处分。

(四)杜平，槐荫工业园区孵化器非公企业联合党支部书记、美里湖街道办事处经济发展科科长。负责按时对各企业的安全生产工作进行检查、监督。没有按照相关要求制定本部门安全生产管理的各种规章制度；未按规定认真履行监督检查企业安全生产工作的职责。对上述问题负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定，建议给予其党内严重警告处分，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政记过处分。

(五)王春雷，中共党员，美里湖街道办事处安全生产监督管理办公室工作人员(正科级)，负责贯彻落实上级安全生产工作部署，对安全生产工作进行综合监督管理，分析和预测安全生产形势，建立安全生产工作协调机制，组织开展和配合做好安全生产监督检查和重点行业领域专项整治工作。落实安全生产法律法规、强化安全生产工作不力。对上述问题负有直接责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政警告处分。

(六)张京禄，中共党员，2013年9月至2015年2月任槐荫区环境监察大队三中队中队长。2015年3月至今任槐荫区环保局机动车污染防治科科长。在2014年度的执法检查过程中，未能进入该公司生产车间，没有认真履行职责进行现场检查。对上述问题负有直接责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政警告处分。

(七)孙湧，九三学社社员，2015年2月至今任槐荫区环境监察大队三中队中队长。在2015、2016年度两次的执法检查过程中，未能进入该公司生产车间，没有认真履行职责进行现场检查。对上述问题负有直接责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政警告处分。

(八)于梅，中共党员，槐荫区环境监察大队大队长。对大队内管理不到位，对该大队工作人员未认真开展日常监管问题失察。对上述问题负有主要领导责任，根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》的有关规定，建议给予其诫勉谈话。

(九)宋传涛，中共党员，槐荫工业园区综合服务中心副主任，分管经济发展科。疏于管理，未按规定督促检查下级部门履行职责，对经济发展科存在的未按规定建立安全生产规章制度、未按规定按时监督检查企业安全生产工作的问题失察。对上述问题负有主要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定，建议给予其行政记过处分。

(十)于好磊，槐荫区美里湖街道办事处党工委副书记、街道办事处主任。主持街道办事处全面工作。不认真贯彻落实国家法律法规政策，对下级部门存在的未按规定建立安全生产规章制度、未按规定按时监督检查企业安全生产工作的问题失察。对上述问题负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定，建议给予其党内警告处分。

(十一)依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议由槐荫区安监局对济南联华恒基经贸有限公司处以规定上限的经济处罚。

(十二)依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议历下区政府责成有关职能部门依法吊销济南联华恒基经贸有限公司《营业执照》。

六、事故防范和整改措施建议

(一)强化督导检查，严格落实主体责任。要督促企业按照《安全生产法》、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规的要求，建立完善的“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。企业主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。

(二)加强组织领导，坚决“打非治违”。槐荫区要切实加强对安全生产工作的领导，要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”要求，切实加强对辖区内生产经营单位“违法违规”生产行为的打击力度。督促经信、安监、环保、市场监管、当地政府等部门和单位按照各自职能严格履行安全生产监管工作职责，切实形成政府牵头多个职能部门参与的“打非治违”执法合力，严厉打击违法违规行为，坚决取缔违法违规企业，确保辖区生产安全形势稳定。

(三)坚持从严执法，深入开展专项整治。槐荫区要按照《市政府办公厅关于立即开展高速铁路和高速公路沿线安全隐患专项整治行动的通知》要求，切实提高思想认识，加强组织领导，明确工作重点，强化执法力度。要坚持从严执法、从严治理，始终保持高压态势，全力推动专项整治行动。要加大问责力度，加强部门联合执法合力，严防死角和盲区的出现，将事故隐患消灭在萌芽状态，坚决杜绝类似事故的发生。

(四)落实有关要求，完善监管保障。槐荫区要按照《安全生产法》、《山东省人民政府办公厅关于加强乡村安全生产、建设工程质量安全、环境保护、道路交通安全监管工作的通知》要求，切实加强组织领导，创新思路，积极协调解决有关矛盾和问题，抓紧落实乡镇(街道)相关机构、职责和人员编制，确保安全生产工作在乡镇、街道办事处有机构承担、有专人负责。要健全基层安全生产监管执法经费保障机制，配齐安全生产监管执法装备，改善安全生产监管执法工作条件，为经济社会健康稳定发展提供安全可靠的保障。

(五)明确职责分工，落实监管责任。济南槐荫工业园区管委会、美里湖办事处要深刻吸取事故教训，“举一反三”，进一步强化对安全生产工作的组织领导。要充分发挥“园办合署”办公的工作合力，避免职责不清、工作衔接不到位情况的发生，要明确职责、明确分工，进一步理顺内部安全生产工作的组织领导关系，避免职能交叉重叠，推诿扯皮现象的发生，切实将安全生产的监管职责落实到位。

济南联华恒基经贸有限公司“11.29”一般爆炸事故调查组

2016年12月22日