梅州市梅县区亿丰实业有限公司“12·23” 高处坠落事故调查报告
一、事故基本情况
2019年12月23日上午10时30分左右，梅县华仁除尘设备配件经营部设备安装人员在梅州市梅县区亿丰实业有限公司成品车间安装除尘设备时，因除尘设备体积较大，无法直接吊装进入车间，需拆除厂房车间部分彩钢瓦、钢横梁；在拆除厂房车间部分彩钢瓦、钢横梁过程中，除尘设备安装人员赖×良不慎从彩钢瓦横梁处坠落（高度约6.8米）摔伤，伤者被送至梅州市中医院（梅州市田家炳医院）救治，经抢救已脱离生命危险，目前已转至梅州市人民医院（黄塘医院）嵴柱外科进行治疗。
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二、事故发生单位概况
（一）建设项目概况：梅州市梅县区亿丰实业有限公司成品车间进行环保设备安装及调试相关工程。经征询梅州市住房和城乡建设局等有关部门,梅州市梅县区亿丰实业有限公司除尘设备安装项目成品车间瓦面工程拆建可以不申请办理工程施工许可证。{根据《建筑工程施工许可管理办法》（住房和城乡建设部第18号令，根据住房和城乡建设部第42号令修改）和《广东省人民政府关于印发广东省全面开展工程建设项目审批制度改革实施方案的通知》（粤府〔2019〕49号）精神，2019年9月1日起，工程投资额在100万元以下（含100万元）或者建筑面积在500平方米以下（含500平方米）的房屋建筑和市政基础设施工程（以下称限额以下小型工程），可以不申请办理施工许可证。}
（二）事故发生单位基本情况
1.建设单位：梅州市梅县区亿丰实业有限公司，法定代表人:许×方（身份证号码：44142119******5313）；公司地址：梅州市梅县区雁洋镇对坑村；持有梅州市工商行政管理局梅县分局颁发的《营业执照》；统一社会信用代码：91441403699723391E；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：人民币壹仟万元；成立日期：2010年1月11日；营业期限：长期；经营范围：销售：建筑材料、金属材料、机械设备、电子产品、五金交电、汽车及零配件、农畜产品；加工、销售：石灰石，腻子粉、大理石粉末及碎屑。梅州市梅县区亿丰实业有限公司为达到国家关于环境保护的相关规范、标准、降低生产车间粉尘，决定在生产车间安装除尘设备；梅州市梅县区亿丰实业有限公司作为买受人于2019年11月29日与梅县华仁除尘设备配件经营部签订《环保设备购销合同》，购买汽箱脉冲袋式除尘器3套、单机脉冲袋式除尘器1套。
2.除尘设备安装及调试单位：梅县华仁除尘设备配件经营部，经营者：朱×彬（持有香港居民身份证：26120****755和中华人民共和国港澳居民居住证：81000019******003X）；经营场所：梅县城东镇石下村关爷凹；持有《个体工商户营业执照》；注册号：441421600064468；成立日期：2008年8月15日；经营范围：化学产品（除国家法律、法规规定禁止和需前置许可经营产品外）、环保设备、配件零件。梅县华仁除尘设备配件经营部作为出卖人于2019年11月29日与梅州市梅县区亿丰实业有限公司签订《环保设备购销合同》，根据《环保设备购销合同》相关条款，梅县华仁除尘设备配件经营部负责除尘设备的安装和调试。
3.除尘设备安装工程承领人：李×勇（身份证号码：44142119******0816；住址：广东省梅县石扇镇）。未办理工商营业执照等证照。根据李×勇的询问笔录和有关材料，其本人负责梅州市梅县区亿丰实业有限公司安装除尘设备的厂房车间安装设备（包括拆除彩钢瓦、钢横梁等）工作。2019年9月下旬，其本人接到梅县华仁除尘设备配件经营部经营者朱×彬的电话，让其到梅州市梅县区亿丰实业有限公司现场查看安装除尘设备的相关事宜并作出预算，提交给梅县华仁除尘设备配件经营部经营者朱×彬和梅州市梅县区亿丰实业有限公司负责人许×方。2019年12月9日梅县华仁除尘设备配件经营部经营者朱×彬电话通知李×勇可以去梅州市梅县区亿丰实业有限公司进行相关施工作业，李×勇于当日组织4名工人开始进场，前期先进行管道制作，管道制作完成后即进行安装施工。由于人手不足，2019年12月18日除尘设备安装工程承领人李×勇又组织增加了赖×良、肖×远、叶×辉等3名除尘设备安装人员进行相关施工作业。
根据相关询问笔录和收集的相关材料，梅县华仁除尘设备配件经营部与除尘设备安装工程承领人李×勇签订有《自愿承担责任书》，但未能提供相关劳务合同；除尘设备安装工程承领人李×勇未能提供与赖×良、肖×远、叶×辉等人员的相关劳务合同。
（三）事故地点
发生事故的地点：梅州市梅县区亿丰实业有限公司除尘设备安装项目成品车间瓦面工程拆建现场。
三、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2019年12月23日上午，除尘设备安装工程承领人李×勇安排赖×良与肖×远在梅州市梅县区亿丰实业有限公司成品车间进行拆除部分彩钢瓦、钢横梁等相关工程施工作业。工作至当日10时左右，赖×良与肖×远分别在彩钢瓦面的两侧休息，两人相距约5米左右，当肖×远休息后回到作业点时，发现另一设备安装施工人员赖×良已坠落在已拆开彩钢瓦的地面上（高度约6.8米），肖×远当即呼叫在地面工作的另一除尘设备安装人员叶×辉，叫叶×辉赶紧过去查看赖×良的情况，随后肖×远也从作业面下来看赖×良，发现赖×良是从高处坠落受伤。
据事故调查组调查，根据伤者赖×良的询问笔录叙述，其本人未取得高处作业资格证，除尘设备安装工程承领人李×勇未提供安全带及安全帽给他，他所带的安全帽是其本人自备的；根据除尘设备安装工程承领人李×勇的询问笔录叙述，他给除尘设备安装工程施工人员赖×良等人提供了安全帽、安全带，并要求进行高空作业的赖×良要戴上安全帽、佩戴安全带，但赖×良在作业时要进行走动，其佩戴的安全带没有进行安全固定；根据除尘设备安装工程施工人员肖×远的询问笔录叙述，他与赖×良进行施工作业时身上都穿戴有安全带，但因为没有勾搭、固定安全带的地方，固所穿戴的安全带都没有起到防护作用，在施工作业过程中也无人出来制止他们冒险作业；根据除尘设备安装工程施工人员叶×辉的询问笔录叙述，赖×良当时有佩戴安全带，但是没有勾搭安全带的地方，所以他没有将安全带固定好，所以赖×良穿戴的安全带没有起到安全防护作用，在施工作业过程中李×勇或者其他人未制止赖×良等人冒险作业的行为。根据除尘设备安装工程承领人李×勇、除尘设备安装工程施工人员肖×远、叶×辉的询问笔录中可还原出当时事情经过，事故伤者赖×良在梅州市梅县区亿丰实业有限公司成品车间进行拆除厂房部分彩钢瓦、钢横梁等相关工程施工作业时，有戴安全帽，但未按规范使用安全带。
（二）应急救援情况
现场工人肖广远和叶×辉发现赖×良受伤后，肖×远当即打电话给除尘设备安装工程承领人李×勇，李×勇从梅州市梅县区亿丰实业有限公司的办公室赶过来，查看赖×良的伤情后拨打120急救电话，然后打电话告知了梅县华仁除尘设备配件经营部经营者朱×彬。因120救护车找不到梅州市梅县区亿丰实业有限公司的具体位置，李×勇随即开车叫上肖×远一起将赖×良抬上车送至梅州市中医院（梅州市田家炳医院）进行救治，后来转院到梅州市人民医院（黄塘医院）进行治疗。
（三）善后处理情况
2020年1月2日15时梅州市梅县区应急管理局接到雁洋镇政府工作人员送来《情况汇报》。汇报中称，2019年12月29日该镇安监办接到梅州市梅县区亿丰实业有限公司环保设备安装施工工程承领人李×勇反映的一宗生产安全事故报告：2019年12月23日上午10时30分左右，在梅州市梅县区亿丰实业有限公司进行环保设备安装前的厂房铁皮瓦拆除过程中，其本人聘请的工人赖×良不慎从离地约6米的高处坠落。事故发生后，伤者已被送至梅州市中医院（田家炳医院）医治，经抢救已脱离生命危险，目前伤者已转院至梅州市人民医院嵴柱外科接受进一步治疗。在事故调查期间，调查组成员到事故现场及梅州市人民医院6号楼第9层嵴柱外科22床进行调查了解，分别对事故伤者赖×良、伤者家属蒋×娇、建设单位负责人许×方、除尘设备安装及调试单位经营者朱×彬、除尘设备安装工程承领人李×勇、除尘设备安装施工人员肖×远和叶×辉等进行了调查询问。
四、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
伤者赖×良，性别:男，年龄：44岁，身份证号码：44142719******0817，籍贯住址：广东省蕉岭县新铺镇。
（二）经济损失情况
目前，事故造成经济损失约70万元（至3月底赖×良医治费用）。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
除尘设备安装施工人员赖×良，未取得高处作业资格证，在梅州市梅县区亿丰实业有限公司成品车间拆除厂房部分彩钢瓦、钢横梁过程中，明知施工环境不安全的条件下，仍不正确使用安全带，不慎从彩钢瓦横梁处（距离地面高度约6.8米）坠落，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、除尘设备安装工程承领人李×勇，安全生产管理不到位，存在管理漏洞；未按安全生产法律法规规定建立安全生产各项规章制度和操作规程，未编制施工方案并进行技术交底，未办理相关证照，不具备安全生产条件，对作业人员（赖×良等人）未进行岗前安全教育和培训；是事故发生的间接原因。
2、在拆除工程施工前，梅县华仁除尘设备配件经营部未按《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）相关规定，与梅州市梅县区亿丰实业有限公司签订施工合同和安全管理协议，明确建筑拆迁工程安全管理职责；未编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案；未对施工作业人员进行书面安全技术交底；未配备专职安全生产管理人员进行现场管理和对各项安全技术措施进行监督检查；对作业人员（赖×良等人）未进行岗前安全教育和培训；不具备环境治理工程三级资质及以上；不具备安全生产条件而从事生产经营活动，是事故发生的间接原因。
3、梅州市梅县区亿丰实业有限公司虽然与梅县华仁除尘设备配件经营部签订了《环保设备购销合同》，存在以包代管情况；未对厂房安全隐患进行彻底排查；梅州市梅县区亿丰实业有限公司和梅县华仁除尘设备配件经营部未安排管理人员对除尘设备安装（厂房彩钢瓦、钢横梁拆除工程施工）现场进行监督、管理，对除尘设备安装人员高处作业未正确使用安全带的安全隐患，未及时指出和采取措施制止，是事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经综合分析认定：该起高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任单位和责任人员的处理建议
（一）赖×良：在成品车间安装除尘设备时，拆除厂房部分彩钢瓦、钢横梁过程中，高处作业（距离地面高度约6.8米），未取得高处作业资格证，明知施工环境不安全的条件下，仍不正确使用安全带，违反了相关法律法规的规定，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中重伤致残，不予追究责任。
（二）除尘设备安装工程承领人李×勇：作为梅州市梅县区亿丰实业有限公司除尘设备安装工程承领人，企业安全生产主体责任不落实，未按安全生产法律法规规定建立安全生产各项规章制度和操作规程，未采取有效防护措施，未经培训取得生产经营单位主要负责人任职资格，未办理相关证照；现场管理不到位，未对作业人员（赖×良等人）进行岗前安全教育和培训；不具备安全生产条件，未及时发现赖×良等高处作业不规范使用安全带等违章行为和作业场所未设置警示标志等事故隐患，导致发生生产安全事故，对此起事故负有直接领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条相关规定，应依法作出行政处罚；但根据原国家安监总局《关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的有关规定，建议不对除尘设备安装工程承领人李×勇作出罚款处罚，但必须对以上存在问题，由有关部门依法作出责令停止施工的决定，并要求严格落实整改措施，确保隐患整改到位。
（三）梅县华仁除尘设备配件经营部：在建筑拆除工程施工前，未按《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）相关规定和梅州市梅县区亿丰实业有限公司签订建筑拆除工程施工合同和安全管理协议，明确双方的安全职责；在厂房彩钢瓦、横梁拆除工程施工前，梅县华仁除尘设备配件经营部未编制施工组织设计、安全专项施工方案；未对施工作业人员进行书面安全技术交底；未配备专职安全生产管理人员，对安全技术措施进行监督检查；除尘设备安装现场无安全警示标志、安全风险告知牌匾；未安排管理人员对除尘设备安装（厂房彩钢瓦、横梁拆除工程施工）现场进行监督、管理；不具备环境治理工程三级资质及以上；不具备安全生产条件从事生产经营活动等。梅县华仁除尘设备配件经营部对事故发生负有主要管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十八条之规定，应依法作出行政处罚；但根据原国家安监总局《关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的有关规定，建议不对梅县华仁除尘设备配件经营部作出罚款处罚，但必须对以上存在问题，由有关部门依法作出责令停止施工的决定，并要求严格落实整改措施，确保隐患整改到位。
（四）梅州市梅县区亿丰实业有限公司：未安排管理人员对除尘设备安装（厂房彩钢瓦、横梁拆除工程施工）现场进行监督、管理；梅州市梅县区亿丰实业有限公司对事故发生负有管理责任；违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定，应依法作出行政处罚；但根据原国家安监总局《关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的有关规定，建议不对梅州市梅县区亿丰实业有限公司作出罚款处罚，但必须对以上存在问题，由有关部门依法作出责令停止建设的决定，并要求严格落实整改措施，确保隐患整改到位。
七、事故的防范和整改措施
（一）梅州市梅县区亿丰实业有限公司要加强对外包作业人员的安全生产教育培训和管理，未经教育培训或者教育培训不合格的人员，不得上岗作业；落实项目负责人施工现场带班制度，全面掌握工程项目质量安全生产状况，加强对重点部位、关键环节的控制，及时消除隐患，确保相关施工安全。
（二）梅县华仁除尘设备配件经营部和除尘设备安装工程承领人李×勇作为环保设备销售、安装及调试单位和工程承领人要深刻吸取事故教训，主要负责人及安全管理人员必须要具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力；要加强对高空作业人员的安全生产知识培训；要严格落实、执行安全生产责任制和安全生产规章制度；要加强施工现场安全管理，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全生产操作规程。
（三）当地政府要举一反三，深刻吸取事故教训，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”及 “属地管理原则”等要求，加强对辖区内生产经营单位安全生产宣传教育工作，特别要突出加大《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的宣传力度，加强事故发生后的信息上报工作，落实村（居）委安委会“双主任”制度，督促各村（居）委落实安全生产网格化管理的相关工作，认真开展辖区内各类生产安全隐患排查整治工作，特别是对重点区域、重点行业一定要加强督查，督促企业切实落实安全生产主体责任，确保全区安全生产形势稳定。