凌云县金晟新材料有限公司“12·23” 灼烫事故调查报告

2019年12月23日22时48分许，广西凌云县金晟新材料有限公司（原凌云县永和冶炼有限公司）发生一起矿热炉爆料喷火灼烫事故，造成2人重伤。

一、事故概述

（一）事故发生时间：2019年12月23日22时48分许。

（二）事故发生单位：广西凌云县金晟新材料有限公司。

（三）事故发生地点：凌云县伶站乡伶兴村（原永和冶炼厂内）

（四）事故类别：灼烫事故。

（五）伤亡人数：重伤2人。

（六）直接经济损失：160万元。

二、基本情况

（一）事故单位基本情况

广西凌云县金晟新材料有限公司成立于2018年8月10日，统一社会信用代码：91451027MA5NBQQR4F，住址为广西凌云县伶站瑶族乡伶兴村永和冶炼厂内（租赁），法定代表人：孔明知，注册资本：伍仟万圆整，经营范围：主要生产硅锰合金产品等，系凌云县规模以上工业企业，正常运行时可安排60至70个就业岗位。

（二）受伤人员基本情况

1．张远雄，男，汉族，53岁，身份证号：4526xxx。广西凌云县逻楼镇歌顶村下巴哈屯47号人，在该事故中重伤。现在已出院在家疗养；

2．覃正行，男，壮族，46岁，身份证号：452xxx。广西河池市金城江区拨贡镇坡降村敢降屯一组7号人，在该事故中重伤。现在广西医科大第一附属医院烧伤皮肤科做植皮治疗。

三、事故发生经过及救援、善后情况

（一）事故发生经过

     2019年12月23日22时30分许，广西凌云县金晟新材料有限公司冶炼车间电热炉2楼工作平台上，覃正行（伤者）、张远雄（伤者）、杨庆（班长）、黄爱芝（配电员）等4名员工正在上班，炉面工杨庆位于电热炉左侧炉门的炉面工作，张远雄负责电热炉中门的炉面工作，覃正行负责右侧门的炉面工作，黄爱芝在离电热炉左侧门斜面4米的配电室内（开半门）负责配电工作。在左、中、右的三名工人都完成各自的工作操作后，杨庆离开工作台面到配电室边的走道巡查，张远雄到离炉中门正方6米远背向炉门半靠台柱脱掉安全帽休息，覃正行退到离炉门7米的平台栏杆边面向炉门蹲伏休息。22时48分许，炉内发生大面积塌料，引发大炉内大量高温料物及渣铁喷出造成覃正行、张远雄两名当班工人被灼伤，同时，产生的冲击波把张远雄冲落到垂直6米高的炉前地面的沙堆上后头部撞击硬物造成重伤。

（二）事故救援及善后处理情况

     事故发生后，赶到现场的人员立即拨打120急救电话并汇报公司领导，公司领导接到事故汇报后迅速组织相关管理人员到现场开展救援工作，并报告县应急局、工信局、县消防大队、伶站乡人民政府。约23时30分，120救护车到达现场，医务人员对张远雄、覃正行2名受伤员工检查并进行简单抢救处置后立即送往百色市人民医院进行救治。当天晚上23时40分，县人民政府成立了由县政府办牵头、县应急局、工信局、卫健局、伶站乡人民政府分管领导、广西凌云县金晟新材料有限公司领导组成的应急救援小组到达百色市人民医院，做好家属安抚、落实善后保障工作。次日，广西凌云县金晟新材料有限公司领导亲自护送灼伤严重的覃正行转院至广西医科大第一附属医院进行救治。

事故发生后，广西凌云县金晟新材料有限公司领导组织相关人员召开紧急会议，部署事故应急处理工作，成立了事故紧急应对、善后、保障及安抚处置等工作小组，保护事故现场、开展初步调查，做好家属安抚、落实善后保障工作，并稳定员工思想，避免情绪波动。目前，经医治，伤员张远雄恢复较好，已出院回家继续疗养，覃正行已渡过危险期，已完成第8次埴皮手术，效果良好，目前在进一步治疗中。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

     杨庆、覃正行、张远雄三名员工，安全生产意识淡薄，2019年12月23日晚，在电热炉冶炼进入冶炼后期、炉内铁水溶液面升高料层承重能力减弱时，没有遵循“勤加薄盖”的原则，违章操作，局部投料过多、料面控制过高，导致局部料层不足以承受过重原料而下沉，生料进入炉内与铁水反应引发塌料，同时引起大量生料进入炉内高温区，在炉内发生剧烈反应，形成更大面积塌料引发大量高温物料及渣铁喷出，造成当班人员覃正行、张远雄被灼伤的事故。

（二）间接原因

      广西凌云县金晟新材料有限公司安全管理不到位。对员工安全生产的教育培训不到位，致使杨庆、覃正行、张远雄等工人没能真正掌握炉面工岗位的操作规程，不能熟悉炉面操作注意事项，电热炉冶炼后期投料没有遵循“勤加薄盖”的原则，还以“能盖住火苗为准量”进行投料；公司安全生产管理人员现场管理缺失，尤其是电热炉进入冶炼后期，没能定期到作业现场进行指导和管理。

（三）事故性质

经调查，该事故为一起员工违规作业、公司安全管理不到位、安全教育不到位、安全规章制度落实不到位、现场管理不严导致的一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）广西凌云县金晟新材料有限公司作为生产经营单位，履行安全生产主体责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对本单位的安全生产工作监督不力，没有及时发现和消除生产安全事故隐患，教育培训不到位，员工安全意识淡薄，该公司对此次事故的发生负有责任。建议由凌云县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》对广西凌云县金晟新材料有限公司进行行政处罚。

（二）杨庆、覃正行、张远雄三名员工安全生产意识淡薄，生产作业过程中，在电热炉冶炼进入冶炼后期、炉内铁水溶液面升高料层承重能力减弱时违章操作，局部投料过多、料面控制过高，导致局部料层不足以承受过重原料而下沉酿成事故，对此次事故的发生负有责任，建议广西凌云县金晟新材料有限公司根据内部管理制度对相关责任人进行处理，并将处理结果报凌云县应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施

（一）事故单位要认真吸取该起事故教训，定期对员工开展事故教育，举一反三，避免同类事故再次发生。

（二）各有关高危企业主要负责人要认真履行安全生产第一责任人职责，对本企业安全生产工作做好前期布置，组织生产前要先开展风险评估，交代安全注意事项，严禁“三违”。

（三）各有关高危企业要加强高风险作业的安全管理，开展风险分析，研判并制定各项安全风险防范措施，同时落实到各个存在安全风险的岗位上，要严格执行公司《危险作业安全管理制度》和安全操作规程，加强员工的安全教育培训工作，通过安全行为观察、现场实操培训等，提高员工安全技能及风险预判能力。

（四）各行业管理部门在政府的统一领导下，各负其责，密切协作，形成“横向到边、纵向到底、条块结合、齐抓共管”的安全生产监管责任体系，从根本上消除安全监管责任盲区，切实提升政府安全监管工作效能和水平。