上海星奉钢结构工程有限公司“7.17” 一般物体打击死亡事故调查报告
上海星奉XX工程有限公司“7.17”一般物体打击死亡事故调查报告
2018年7月17日4时40分许，普陀区大渡河路198号长风大悦城6楼屋顶景观绿化建设工地内，上海星奉XX工程有限公司发生一起物体打击生产安全事故，造成一人死亡。死者：何某，籍贯四川省巴中市，男，30岁，身份证号：513701198811216977。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），由普陀区安全生产监督管理局牵头，会同区公安分局、区总工会、区建管委，并邀请区检察院等相关单位组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生原因，认定了事故性质，提出了整改措施。现将情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
上海星奉XX工程有限公司（以下简称星奉公司）住所地：上海市奉贤区庄行镇南亭公路3398号5幢；法定代表人：成仕虎；登记机关：上海市奉贤区市场监督管理局；注册资本：人民币1288万元；公司类型：有限责任公司（国内合资）。公司成立于2007年5月22日，有效期至2037年5月21日，经营范围：钢结构工程施工，机械设备及配件（除特种设备）制造、加工、安装，钢结构件、彩钢板、塑钢门窗、铝合金门窗加工、安装，冷作钣金加工，机械设备租赁、安装，机电设备、五金交电、建筑材料、装潢材料、橡塑制品、金属材料批发、零售，商务信息咨询。
星奉公司持有钢结构工程施工专业承包三级的建筑业企业资质证书，持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的安全生产许可证，且均在有效期内，具备所从事行业的资质。
上海高星XX有限公司（以下简称高星公司）住所地：上海市普陀区大渡河路196号301室；法定代表人：危建平；登记机关：上海市工商行政管理局；注册资本：人民币108300万元；公司类型：有限责任公司（台港澳法人独资）。公司成立于2010年9月19日，有效期至2050年9月18日，经营范围：在普陀区大渡河路178、196号，168弄56、136号内从事写字楼、商场的出租、经营；物业管理，停车场（库）经营；日用百货、服装、家用电器的批发、零售、进出口、佣金代理（拍卖除外）；展览展示，仓储（危险品除外）。
（二）项目管理情况
2018年6月10日，高星公司与星奉公司签订了《上海长风大悦城改造项目屋面景观造型钢结构工程》合同文件。高星公司将该项目发包给星奉公司，此项目工程由星奉公司负责承建。该项目未依法报监。
（三）进度情况
2018年7月，该项目正处于钢结构施工阶段。
（四）事故现场勘验情况
位于大渡河路196号长风大悦城6楼，该层中庭东北角位置附近有一辆叉车，呈侧翻状，叉车号牌：厂内沪A80373，型号：杭州叉车A30。该叉车距离楼面东侧约15米，距楼面北侧约30米。位于叉车下方有一摊约2米*3米的不规则机油和一摊约0.5米*0.5米的不规则血迹。叉车东侧附近有一根钢立柱，重2961.8公斤，长7.68米，宽0.5米，高0.5米。（详见事故现场照片）
二、事故发生经过、应急救援情况
（一）事故发生经过
2018年7月17日早晨，星奉公司正在进行钢结构吊装施工，因6层屋顶作业环境条件限制，吊装的钢柱不在汽车起重机的起吊作业范围以内，故先使用叉车将钢柱搬运至合适的起吊点位，再用汽车起重机起吊。星奉公司的许某和何某二人驾驶叉车作业，用钢丝绳将钢柱的两端固定在叉车上，二人同时操作叉车将钢柱抬起，运送至起吊点。4时40分许，二人在运送第三根钢柱时，行进过程中何某驾驶的叉车急转弯导致侧翻，人与车同时倒下，何某的头部被压在叉车下方。
（二）应急救援情况
事发后，现场从业人员立即拨打了120，120到场后，宣布何某当场死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该起事故造成一人死亡；直接经济损失为120余万元。
四、事故原因和事故性质
（一）事故原因
1、直接原因：何某在无特种作业操作证的情况下，违规操作叉车，导致叉车突然侧翻，头部被压身亡，是该起死亡事故的直接原因。
2、间接原因：星奉公司因现场安全管理不严，使用无资格的操作人员上岗，对作业人员安全教育和培训不到位，是该起死亡事故的间接原因。
（二）事故性质
“7.17”一般物体打击死亡事故是星奉公司因现场安全管理不严，使用无资格的操作人员上岗，对作业人员安全教育和培训不到位而导致的一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理意见
（一）何某在无特种作业操作证的情况下，违规操作叉车，直接导致生产安全事故的发生，因其在事故中死亡，故不再追究其责任。
（二）星奉公司因现场安全管理不严，使用无资格的操作人员上岗，对作业人员安全教育和培训不到位，应承担本起事故的主要责任。
建议：安全生产行政主管部门对星奉公司及法定代表人成仕虎所涉及的违法行为予以行政处罚。
六、事故防范措施建议
（一）认真吸取教训，强化主体责任意识。相关单位要认真分析事故的原因、教训，举一反三，提高安全生产思想认识，真正落实企业安全生产主体责任。尤其是星奉公司要认真组织全体人员进行一次安全生产法律、法规及安全生产专项规定的学习和教育，提高全体人员的安全管理能力和安全防护意识。认真贯彻落实安全生产责任制和各项管理制度，进一步完善各项作业安全专项方案，严格遵守现场作业中有关安全工作的规范标准，严格落实各项安全生产防护措施，及时发现并纠正事故隐患。
（二）高星公司要严格遵守相关法律、法规，强化依法施工意识。同时，加强对施工单位安全生产的监管，进一步明确安全责任，杜绝类似事故的再发生。
七、附件
（一）事故分析会签名单
（二）事故现场照片
（三）合同文件
（四）居民死亡医学证明书
一般物体打击事故调查组
2018年9月10日