上海冠佳物业管理有限公司“6.21” 一般高处坠落死亡事故调查报告

2018年6月21日14时10分许，普陀区中山北路1759号浦发广场地下车库内，上海冠佳XX管理有限公司发生一起高处坠落生产安全事故，造成一人死亡。死者：方安某，籍贯安徽省休宁县，男，49岁，身份证号：342823196912051034。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），由普陀区安全生产监督管理局牵头，会同区公安分局、区总工会，并邀请区检察院等相关单位组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生原因，认定了事故性质，提出了整改措施。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

上海冠佳XX管理有限公司（以下简称冠佳公司）住所地：上海市普陀区中山北路1759号2501室；法定代表人：胡光安；登记机关：上海市普陀区市场监督管理局；注册资本：人民币一百万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。公司成立于2013年4月26日，有效期至2023年4月25日，经营范围：物业管理，商务信息咨询（除经纪），停车场库管理，销售；建材和装潢材料、五金交电、机电产品、文化用品。

（二）用工情况

2016年3月15日，冠佳公司与方安某签订了《劳动合同》，合同有效期三年。方安某是冠佳公司工程部的一名维修工。

（三）事故现场勘验情况

中山北路1759号浦发广场地下车库，42号停车位处，车位长4.2米、宽2.6米，近停车位南墙面上方4米处有一根通风管道，管道口径约为长0.6米、宽0.5米，管道呈开裂、破碎状，管道开口碎裂处距车库顶部约1米；距南墙面北侧2.5米处上方有一盏吊灯，吊灯距离地面高度约2.5米。（详见事故现场照片）

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年6月21日上午，冠佳公司召开班组会，就近日受雨水天气影响，地下车库出现漏水情况进行了通报。当日13时20分许，维修工方安某、张晓某二人携带梯子至地下车库42号车位处，检查车位上方排风管附近的漏水点，但发现所使用梯子的高度不够，方安某便去更换梯子。13时50分许，方安某搬着刚换好的不锈钢人字梯准备前往地库42号车位，途中遇见刚完成电力维修的余龙某（死者方安某的外甥，冠佳物业的维修工），随即两人一起前往。14时10分许，位于42号车位处，张晓某和余龙某扶住不锈钢人字梯，方安某在无安全防护措施的情况下，通过梯子攀爬至距地面高度约4米的通风管道上，在通风管道上方蹲了3至4秒钟的时间，并确认通风管道没有形变的情况下，直立行走1至2米的距离，此时通风管道突然破裂，方安某从通风管道上跌落至地面。

（二）应急救援情况

事发后，张晓某立即拨打了120，120到场后，紧急将伤者方安某送至上海市同济医院，经抢救无效于当日21时54分死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成一人死亡；直接经济损失为130余万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因：方安某在无安全防护措施的情况下，爬上通风管道，在通风管道上方行走时，致通风管断裂，从高处坠落死亡，是该起死亡事故的直接原因。

2、间接原因：冠佳公司因安全生产规章制度不完善，未辨识作业场所存在的危险因素，对从业人员安全教育和培训不到位，是该起死亡事故的间接原因。

（二）事故性质

“6.21”一般高处坠落死亡事故是冠佳公司因安全生产规章制度不完善，未辨识作业场所存在的危险因素，对从业人员安全教育和培训不到位而导致的一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）方安某因其安全意识薄弱，在无安全防护措施的情况下，行走于通风管道上方，致通风管断裂，从高处坠落死亡，直接导致生产安全事故的发生，因其在事故中死亡，故不再追究其责任。

（二）冠佳公司因安全生产规章制度不完善，未辨识作业场所存在的危险因素，对从业人员安全教育和培训不到位，应承担本起事故的主要责任。

建议：安全生产行政主管部门对冠佳公司所涉及的违法行为予以行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）冠佳公司要召开一次事故分析会，分析事故的原因、教训，并举一反三，提高安全生产思想认识，真正落实企业安全生产主体责任。同时，认真组织全体人员进行一次安全生产法律、法规及安全生产专项规定的学习和教育，提高全体人员的安全管理能力和安全防护意识。

（二）冠佳公司要进一步完善企业的安全生产规章制度，提高对作业场所的安全检查力度，保障安全防护措施落实到位，在日常工作中做好书面记录，加强本单位的安全生产管理工作。

上海冠佳XX管理有限公司“6.21”

一般高处坠落事故调查组

                  2018年8月7日