上海高星置业有限公司“3.19” 一般物体打击死亡事故调查报告

2018年3月19日6时55分许，位于普陀区大渡河路196号上海长风大悦城装修项目工地，发生一起物体打击生产安全事故，造成苏州金螳螂XX装饰股份有限公司从业人员一人死亡。死者：章小某，籍贯安徽省安庆市，男，46岁，身份证号： 34282319721115721X，工种：普工。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），由普陀区安全生产监督管理局牵头，会同区总工会、区公安分局、区建管委，并邀请相关单位组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生原因，认定了事故性质，提出了整改措施。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）相关单位情况

该装修项目建设单位为上海高星XX有限公司（以下简称“高星公司”），监理单位为上海住远XX工程监理有限公司（以下简称“住远公司”）。高星公司将该装修项目直接发包给苏州金螳螂XX装饰股份有限公司（以下简称“金螳螂公司”）、上海建工四建XX有限公司（以下简称“四建公司”）、深圳市华剑XX集团有限公司（以下简称“华剑公司”）等多家施工单位。

1、高星公司基本情况。住所地：上海市普陀区大渡河路196号301室；法定代表人：周政；登记机关：上海市工商行政管理局；注册资本：人民币108300万元；公司类型：有限责任公司（台港澳法人独资）。公司成立于2010年9月19日，有效期至2050年9月18日，经营范围：在普陀区大渡河路178、196号，168弄56、136号内从事写字楼、商场的出租、经营；物业管理，停车场（库）经营；日用百货、服装、家用电器的批发、零售、进出口、佣金代理（拍卖除外）；展览展示，仓储（危险品除外）。

2、住远公司基本情况。住所地：上海市崇明县城桥镇东门路108号201室；法定代表人：周光人；登记机关：崇明县市场监督管理局；注册资本：人民币1000万元；公司类型：有限责任公司（国内合资）；公司成立于1997年2月28日，有效期至不约定期限；经营范围：建设监理（甲级）及咨询，技术服务。

住远公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的具有房屋建筑工程监理甲级资质的工程监理资质证书，且在有效期内，具备所从事行业的资质。

3、金螳螂公司基本情况。住所地：苏州工业园区民营工业区内；法定代表人：倪林；登记机关：江苏省工商行政管理局；注册资本：人民币264330.8689万元；公司类型：股份有限公司（中外合资、上市）；公司成立于1993年1月6日，有效期至不约定期限；经营范围：承接建筑工程施工总承包项目；承接各类建筑室内、室外装修装饰工程的设计及施工；承接公用、民用建设项目的水电设备安装；建筑装饰设计咨询、服务；家具制作。承接各类建筑室内、室外艺术品的设计、施工；软装配饰设计、施工；环境导视系统设计、施工；承接各类型建筑幕墙工程的设计、生产、制作、安装及施工；承接金属门窗工程的加工、制作及施工；木制品制作；建筑石材加工。承接机电设备安装工程的制作、安装；承接城市园林绿化工程的设计与施工；承接园林古建筑工程的设计与施工；承接消防设施工程的设计与施工；民用、公用建筑工程设计；承接钢结构工程施工，承接轻型钢结构工程设计；承接城市及道路照明工程；销售：建筑材料；承包境外建筑装修装饰、建筑幕墙工程和境内国际招标工程，承包上述境外工程的勘测、咨询、设计和监理项目，出口上述境外工程所需的设备、材料；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。

金螳螂公司持有江苏省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，且在有效期内，具备所从事行业的资质。

4、四建公司基本情况。住所地：中国（上海）自由贸易试验区耀华路251号；法定代表人：沈军；登记机关：中国（上海）自由贸易试验区市场监督管理局；注册资本：人民币60000万元；公司类型：一人有限责任公司（法人独资）；公司成立于1993年6月9日，有效期至2028年10月8日；经营范围：建筑设计，房屋建筑、市政公用、公路、机电安装、化工石油工程施工总承包，地基与基础、建筑装修装饰、钢结构、附着升降脚手架、机电设备安装（包括电梯、行车、锅炉、水电、通风、消防设施）工程专业承包，机械施工，建筑机械、设备及车辆维修保养、租赁，金属结构件产销、维修及租赁，建筑材料、金属材料的销售，市内货运，仓储，建筑工程技术咨询，物业管理。

四建公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑工程施工总承包特级的建筑业企业资质证书，持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的安全生产许可证，且均在有效期内，具备所从事行业的资质。

5、华剑公司基本情况。住所地：深圳市福田区梅林街道中康路卓越城一期4号楼；法定代表人：叶剑彪；登记机关：深圳市市场监督管理局；注册资本：人民币8189万元；公司类型：有限责任公司；公司成立于1996年11月21日，有效期至不约定期限；经营范围：承接各类建筑的室内外装饰、建筑智能化工程的设计（甲级）与施工（一级），承接各类建筑项目的机电设备（一级）、消防设施（二级）、钢结构（三级）工程的施工，对外承包工程、园林绿化工程（三级）、净化工程（一级）、展览工程（一级），投资管理、兴办实业（具体项目另行申报）；安防技术防范系统设计、施工、维修（二级），承装、承修电力设施业务；国内贸易（不含专营、专卖、专控商品）；经营进出口业务（法律、行政法规、国务院决定禁止的项目除外，限制的项目须取得许可后方可经营）；在合法取得使用权的土地上从事房地产开发经营；物业管理；房地产经纪；房地产信息咨询；自有物业租赁。手术室、急救室、诊疗室设备及器具、病房护理设备及器具、医用射线防护用品、装置、医用超声仪器及有关设备、临床检验分析仪器（三类）。

华剑公司持有广东省住房和城乡建设厅颁发的建筑装修装饰工程专业承包壹级的建筑业企业资质证书，持有广东省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，且均在有效期内，具备所从事行业的资质。

（二）项目管理情况

2017年12月13日，高星公司与金螳螂公司签订了“上海长风大悦城改造项目精装修改造工程（一标段）”《合同文件》。

高星公司与四建公司签订了“上海长风大悦城改造项目地上结构改造工程”及“上海长风大悦城项目地上机电改造工程”《合同文件》（合同中未标注签订日期）。

2017年12月26日，高星公司与华剑公司签订了“上海长风大悦城改造项目精装修改造工程（二标段）”《合同文件》。

2017年5月16日，高星公司与住远公司签订了“上海长风大悦城改造项目工程监理”《合同文件》。

（三）工作情况

1、一层至四层的结构改造及机电改造工程由四建公司负责承建。

2、一层至三层的装修工程（一标段）由金螳螂公司负责承建。

3、四层的装修工程（二标段）由华剑公司负责承建。

（四）进度情况

2018年3月，上海长风大悦城装修项目正处于工程的室内拆除、装修施工（隔断）阶段。

（五）事故现场勘查情况

上海长风大悦城装修项目房屋二楼中庭位置，躺有一名工人，头东脚西，距该工人身体右侧1.2米处，有一个蓝色安全帽，安全帽中间位置有约10㎝*10㎝的不规则凹陷，距头部东侧0.5米处有一块长5米、宽0.3米的木板。工人头顶处有不规则的血迹伤口，正躺面向上，面部七窍流血；在二楼中庭正上方约15米处，有一个大型圆孔顶棚（详见事故现场示意图、照片）。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年3月17日上午，四建公司的现场管理人员丁少某受高星公司委托，临时从奉贤叫来2名架子工徐应某、徐某青进场施工。2018年3月19日清晨，架子工徐应某、徐某青在五楼中庭处搭设脚手架时，五楼中庭圆孔顶棚处未设置安全防护设施，不慎将五楼中庭处的一块木板触碰坠落，砸中在二楼中庭处金螳螂公司从业人员章小某的安全帽中间部位，章小某当即头部大量出血后死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场作业的工人立即上前查看并拨打120电话，同时上报项目管理部。120急救人员至现场后，宣布章小某当场死亡。

（三）司法鉴定情况

2018年4月2日，华东政法大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书（华政【2018】法医病鉴字第5号）。鉴定意见为被鉴定人章小某系钝性物体砸压头部致重度颅脑损伤，急性脑功能衰竭死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成一人死亡；直接经济损失约为140万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因：上部作业人员对现场情况不了解，施工时不慎将高处的木板触碰坠落，砸中下方作业人员，是该起死亡事故的直接原因。

2、间接原因：高星公司未制定五楼中庭施工方案，交叉作业未设置安全防护设施，现场安全管理不到位，未尽到对安全生产工作的统一协调、管理职能，是该起死亡事故的间接原因。

（二）事故性质

“3.19”一般物体打击死亡事故是因高星公司未制定五楼中庭施工方案，交叉作业未设置安全防护设施，现场安全管理不到位，未尽到对安全生产工作的统一协调、管理职能而导致的一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

高星公司未制定五楼中庭施工方案，交叉作业未设置安全防护设施，现场安全管理不到位，未尽到对安全生产工作的统一协调、管理职能，应承担本次事故的主要责任。

建议：安全生产行政主管部门对高星公司所涉及的违法行为予以行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）高星公司要召开一次事故分析会，分析事故的原因、教训，并举一反三，提高安全生产思想认识，增强法制意识、法治观念，真正落实企业安全生产主体责任。

（二）高星公司要认真组织全体人员进行一次安全生产法律、法规及安全生产专项规定的学习和教育，提高全体人员的安全防护意识和自我防范能力。

（三）建议高星公司在五楼中庭再次施工时，严格遵守法律、法规的要求，认真排查安全隐患并加强施工现场的安全管理。

上海高星XX有限公司“3.19”一般物体打击事故调查组

                                                      2018年5月30日