上海电信设备工程有限公司“10.12” 一般高处坠落死亡事故调查报告
2017年10月12日11时20分许，位于普陀区大渡河路151号玉兰轩XX馆（华禅XX发展（上海）有限公司大渡河路分公司）屋顶，发生一起高处坠落生产安全事故，造成上海华为电信XX工程有限公司作业人员一人死亡。死者：姜宗某，籍贯江苏省淮安市，男，49岁，身份证号：320828196804103016，工种：电工。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），由普陀区安全生产监督管理局牵头，会同区监察局、区总工会、区公安分局，并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生原因，认定了事故性质，提出了整改措施。现将情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
上海华为电信XX工程有限公司（以下简称华为公司）住所地：上海市闵行区闵北路88弄1-30号第22幢AK152；法定代表人：许某；登记机关：上海市闵行区市场监督管理局；注册资本：人民币六百万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。公司成立于1997年6月24日，有效期至不约定期限，经营范围：电脑、仪器仪表、电讯器材、五金交电、金属材料、汽车配件、建筑材料、装潢材料、玻璃、工艺品（象牙及其制品除外）、通讯工程设备、有线电视设备安装、室内装潢经济信息咨询服务、通信工程、电信建设工程专业施工，从事通信科技领域内的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务。
华禅XX发展（上海）有限公司大渡河路分公司（以下简称玉兰轩XX馆）住所地：上海市普陀区大渡河路151、153、155、157号；负责人：张旭某；登记机关：上海市普陀区市场监督管理局；公司类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；公司成立于2011年5月9日；经营范围：中型饭店（含熟食卤味），实业投资（除股权投资和股权投资管理）。
（二）用工情况
2017年1月1日，华为公司与姜宗某签订了《劳动合同书》，合同有效期一年。姜宗某是华为公司的正式员工。
（三）事故现场勘查情况
位于普陀区大渡河路151号，玉兰轩XX馆正门口东侧约100米处街边地面，有一堆约1m*1m的不规则碎瓦砾，在碎瓦砾旁躺有一名男性，头西脚东，面部朝上，头部附近有一块约30cm*30cm的不规则血迹，坠落点上方屋檐口处有一个约40cm*40cm的不规则缺口，缺口附近挂有电话线、电缆线等零星线路（详见事故现场示意图、照片）。
二、事故发生经过、应急救援情况
（一）事故发生经过
2017年10月12日上午，玉兰轩XX馆刚开门营业不久，员工发现店里的2部电话无法正常使用。9时40分许，玉兰轩XX馆经理冯丽某拨打电话报修，负责该片区的电话维修工姜宗某接到报修任务后前来修理电话，完成工作任务后自行离开。之后，玉兰轩XX馆员工发现2部电话中仍有1部无法正常使用。10时45分许，冯丽某再次联系姜宗某要求其前来维修。姜宗某第二次来到玉兰轩土菜馆，直接来到房顶进行检修。11时35分许，玉兰轩XX馆厨师长刘习某在厨房烧菜，服务员周达某在准备冷菜，突然听到窗外“咚”的一声巨响，往窗口外面看，发现一个人躺在地上，周达某立即告知刘习某：“有人摔下来了。”
（二）应急救援情况
刘习某和周达某立即跑出厨房，至事发地查看，发现一名男性（姜宗某）正躺面向上，后脑勺有大量血迹，耳朵里也在流血，刘习某立马拨打110、120电话。110和120到场后，120将伤者送至上海市普陀区中心医院进行抢救，于当日13时55分经抢救无效死亡。
（三）司法鉴定情况
2017年10月18日，华东政法大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书（华政【2017】法医病鉴字第19号），鉴定意见为被鉴定人姜宗某符合高处坠落致颅脑损伤伴闭合性胸腹腔脏器损伤死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该起事故造成一人死亡；直接经济损失约为150万元。
四、事故原因和事故性质
（一）事故原因
1、直接原因：作业人员姜宗某在房顶屋檐外侧作业时身体前倾，手撑外侧女儿墙，导致墙体碎裂脱落，失去重心不慎从屋檐外侧坠落至街边路面，是该起死亡事故的直接原因。
2、间接原因：华为公司安全管理不到位，劳动组织不合理，户外露天作业未安排辅助人员，派工作业缺乏统一协调。
（二）事故性质
“10.12”一般高处坠落死亡事故是因华为公司安全管理不到位、劳动组织不合理而导致的一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理意见
（一）作业人员姜宗某对作业现场情况不了解，作业时身体前倾，加之女儿墙受力碎裂脱落，失去重心不慎从高处坠落，直接导致该起生产安全事故的发生，因其在事故中死亡，故不再追究其事故责任。
（二）华为公司安全管理不到位，劳动组织不合理，户外露天作业未安排辅助人员，派工作业缺乏统一协调，应承担本起事故的主要责任。
建议：安全生产行政主管部门对华为公司所涉及的违法行为予以行政处罚。
六、事故防范措施建议
（一）华为公司要召开一次事故分析会，分析事故的原因、教训，并举一反三，提高安全生产思想认识，真正落实企业安全生产主体责任。
（二）华为公司要认真组织全体人员进行一次安全生产法律、法规及安全生产专项规定的学习和教育，提高全体人员的安全防护意识和自我防范能力。
（三）建议华为公司加强对户外露天作业的统一协调，合理安排作业人员。