转发·【事故报告-火灾】深圳市龙岗区布吉街道三好汽配经营部“8·9”较大火灾事故调查报告

　　事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记王伟中、市长陈如桂先后作出批示，要求全力组织抢救，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，尽快查明事故原因，依法追究事故责任，开展火灾隐患排查工作，严防类似事故再次发生。省应急管理厅厅长王中丙、常务副市长刘庆生也作出批示。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经市政府批准，成立了由市安委办牵头，市应急管理局、公安局、消防救援支队、交通运输局、住房和建设局、司法局、总工会及龙岗区政府为成员单位的事故调查组，对事故进行调查。市纪委监委对政府监管部门及其工作人员存在的失职渎职情况进行了独立调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定和专家论证等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查认定：深圳市龙岗区布吉街道三好汽配经营部“8·9”火灾事故是一起较大生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）涉事小区基本情况。

　　1．信义假日名城。位于龙岗区布吉街道禾坑路与荣华路交汇处，开发商为深圳市信义控股集团有限公司（原深圳市信义房地产开发有限公司），开发时间：2002年—2008年，小区包括：一期沁芳园、二期博雅园、三期菁华园、五期逸翠园和山翠居、六期溢芳园，总占地面积15.2万平方米，总建筑面积37.3万平方米，总户数3122户，建筑结构为多层砖混和高层框架。小区物业管理由深圳市核电物业有限公司信义假日名城管理处(以下简称“信义管理处”)负责。

　　2．博雅园。位于布吉街道百鸽路295号，为多层（1、2栋）和中高层（3、4、5栋）建筑，占地面积3.2万平方米，建筑面积6.7万平方米，住宅750户,商铺93户。其中4栋为高层建筑（18层），住宅323户，商铺26户（编号：S65-S90），4栋建筑主体于2003年7月经验收合格取得《建设工程消防验收意见书》〔深公龙消建（2003）验字第619号〕。博雅园临街商铺前6.05米红线范围公共区域管理由信义管理处负责（见图1、图2）。

（图1 博雅园4栋 平面图）

（图2 博雅园4栋卫星示意图 红框范围）

　　事故发生地点为信义假日名城二期博雅园4栋S89号临街商铺。该商铺属于“三小”场所1。

　　（二）事故商铺建筑物相关情况。

　　1．商铺建筑物情况。S89商铺建筑面积为76.86平方米，东南朝向，面向荣华路，建筑长宽高分别为12米×5.4米×4.6米，呈长方形，商铺内墙4.3米高的位置并列设有一个长4米、宽0.45米的透光窗和一个长0.75米、宽0.45米的逃生窗，钢筋混凝土结构，竣工时间为2003年8月12日。

　　2．商铺业主及房产证信息。

　　S89商铺业主。杨燕红（女，58岁，汉族，北京西城区人），100%产权,购买时间为2003年5月22日，登记入住时间为2003年9月8日。

　　房产证信息。房产证名称：信义假日名城博雅园4栋S89；建筑面积：76.86平方米；套内建筑面积：73.2平方米；用途：商业金融业；竣工日期：2003年8月12日；登记价：人民币1108400元；房产证登记日期：2003年12月24日；使用年限：70年。

　　（三）事故相关单位情况。

　　1．事发单位情况。

　　深圳市龙岗区布吉街道三好汽配经营部(以下简称“三好汽配经营部”)。类型：个体工商户；统一社会信用代码：92440300L069362915；经营者：华小兵（男，51岁，汉族，湖北浠水人）；成立日期：2004年4月16日；注册资金：30000元人民币；经营场所：深圳市龙岗区布吉街道信义假日名城博雅园四栋一楼S89号（见图3）。

（图3 S89三好汽配店）

　　汽修工2人，分别为李新添（男，36岁，汉族，广东梅县人，2019年7月入职）和陈杰（男，22岁，汉族，湖北浠水人，2018年9月入职）。

　　2．相关单位情况。

　　（1）物业管理公司。

　　深圳市核电物业有限公司。曾用名：深圳市核电科达物业有限公司，信义假日名城物业管理服务方，深圳市物业管理行业协会会员。公司类型：有限责任公司（法人独资）；住所：深圳市福田区深南中路核电大厦19—20楼；法定代表人：高翔；成立日期：1998年5月27日；统一社会信用代码：91440300708411171Q；组织机构代码：708411171；注册资本：1400万元人民币；经营范围：物业管理、房屋租赁、国内贸易等；有效期至2020年5月27日。

　　（2）物业管理处。

　　深圳市核电物业有限公司信义假日名城管理处。主体类型：有限责任公司分公司；统一社会信用代码：91440300755656833J；经营场所：深圳市龙岗区布吉街道罗岗路信义假日名城沁芳园G103、G104、G203；负责人：周德华；成立日期：2003年10月20日。信义管理处为深圳市核电物业有限公司分公司。管理处主任：周德华（男，43岁，汉族，四川广安人，2012年9月起任信义管理处主任）全面负责小区物业管理工作。安全主任：林勇杰（男，37岁，汉族，陕西渭南人，2019年1月起任信义管理处安全主任），负责信义管理处安全管理工作。

　　（四）合同签订情况。

　　1．物业管理合同。2007年7月3日，深圳市信义房地产开发有限公司（以下简称：信义地产）与深圳市核电物业有限公司签订《信义假日名城物业管理服务合同》，合同期限：2007年7月28日起至业委会成立（无固定期限）；管理范围：信义假日名城1—6期；商铺管理费：2.5元每平方米。

　　2010年，因深圳市核电物业有限公司申办一级资质，双方补签合同，明确合同期限：2007年7月28日至2012年7月27日。

　　2015年，因复审资质，双方再次签订合同，合同期限：2015年5月28日至2020年5月27日。

　　2.商铺租赁合同。2003年，杨燕红购买的商铺由开发商包租。2004年，华小兵以每月3000元价格租下，双方办理了租赁合同和备案手续。

　　2013年，商铺租金上涨至每月5000元，双方重签了租赁合同，并于10月14日在龙岗区房屋租赁管理部门办理了《房屋租赁凭证》（登记备案号为龙A0027029），租赁期限：2013年6月7日至2023年12月31日，用途为商业。至事故发生前，双方对续租时间和租金进行了4次续签和变更备案。事发时商铺租金为每月10000元。

　　（五）烧毁车辆基本情况。

　　烧毁车辆：银色五菱宏光面包车；车牌号：粤B84278；车型：五菱牌LZW6431MF；注册日期：2013年4月19日；购入价：76000元；油箱容积：50升。自购买之日起，车辆每年2次的常规保养及其他维修项目均在三好汽配经营部进行。

　　车主：牛钢占，男，48岁,汉族，河南西华人。

　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过。

　　1．事发前相关人员活动情况。监控视频显示：8月9日9时35分，华佳龄（12岁，华小兵女儿）身穿米黄色连衣裙，肩背红色书包，举伞进入三好汽配经营部。事发时，华佳龄在三好汽配经营部办公休息区内写作业。

　　9时39分，袁红霞（华小兵妻子）身穿褐色上衣，黑色长裤，肩挂随身包，举伞进入三好汽配经营部。期间，袁红霞多次出入。11时58分，袁红霞进入店内直接走上阁楼，至事故发生时，未见其走出商铺。

　　12时06分，杭倩敏（10岁，S85商铺皇家眼镜店店主杭艳女儿）身穿白色T恤、双肩牛仔连衣裙离开皇家眼镜店走进三好汽配经营部。事发时，杭倩敏在三好汽配经营部办公休息区内写作业。

　　2．事发经过。

　　（1）8月8日上午，牛钢占发现五菱宏光面包车存在动力乏力、发抖问题，于是到三好汽配经营部更换点火线圈。当天20时，牛钢占又向华小兵反映面包车启动存在故障，华小兵安排汽修工陈杰到场检查，发现车辆油箱进水，需要拖至汽配经营部内清洗油箱和油路。

　　（2）8月9日9时30分，牛钢占将面包车拖至三好汽配经营部。华小兵指挥将车辆停放在商铺门口的升降机平台上，并安排李新添检查维修，随后与牛钢占、陈杰到附近的新一佳超市地库搬运轮胎。10时42分，李新添将面包车油箱汽油导入一个军绿色铁质油桶（容量20升）和三个铁质机油桶（容量各4升）后开始拆卸油箱，并将油箱放置在商铺滴水线前1米的地面上。

　　12时29分，陈杰运回30条新轮胎。为腾空位置堆放轮胎，李新添又将油箱搁置到商铺滴水线左前方位置的红色塑料桶（以下简称“塑料桶”）的桶口上，运回的轮胎在腾空位置上被堆成并列两排，每排高度达2.5米（见图4）。

　　12时31分，陈杰将油箱放置于地面，与李新添一起抬动油箱并将剩余的汽油（约2升）倒入塑料桶，之后发现塑料桶内汽油漏出，于是陈杰双手挪动并提起塑料桶，李新添用手去堵桶底时出现爆燃前闪光。当时陈杰身处商铺门口内侧，李新添在商铺门口外侧，爆燃产生的火焰将两人隔开，火势瞬间蔓延至商铺内（见图5）。

（图4 陈杰移动塑料桶情形）

（图5 大火瞬间封住商铺门口）

　　（二）应急救援及现场处置情况。

　　1．消防救援及应急疏散情况。火灾发生后，信义管理处工作人员、周边商铺员工及过往群众积极参与灭火和疏散救援。12时32分，周边商铺人员被及时疏散；12时33分，市民刘先生第一时间拨打119报警；12时37分，周围群众组织连接第一支水枪出水灭火；12时38分，信义管理处工作人员组织连接第二支水枪出水灭火。由于火势和浓烟过大，大火未能及时扑灭。

　　12时34分，深圳消防119指挥中心接警后，立即调派4个中队、3个专职队及7个小型消防队共29辆消防车、152名消防指战员到达现场处置；12时39分，罗岗社区专职消防队率先到达现场，同一时间120救护车也到达现场参与救护；12时46分，布吉消防中队到达现场并立即组织搜救灭火。此后，其他消防车辆陆续到达并参与救援。14时07分，明火基本被扑灭；截至16时01分，现场共搜救出4名被困人员，经120医护人员现场确认均无生命体征；17时30分，火灾现场清理工作结束。

　　2．应急处置情况。

　　（1）市委、市政府应急处置情况。事故发生后，市委、市政府高度重视，立即启动应急响应。市委书记王伟中、市长陈如桂、常务副市长刘庆生接到报告后立即作出批示。14时30分，市应急管理局局长王延奎带领有关部门负责人到达事故现场，组织开展应急救援和抢险工作。

　　（2）龙岗区委、区政府应急处理情况。事故发生后，龙岗区立即启动应急响应。龙岗区委书记张勇、原常务副区长刘智勇第一时间赶到现场组织指挥灭火救援工作，并成立现场指挥部。根据现场情况和有关预案，现场指挥部迅速确定由市消防救援支队龙岗大队快速研判火情和查清被困人员情况，制定救援方案。龙岗区应急管理局、龙岗区交通运输局、布吉街道办等部门接报后均第一时间赶往事故现场，全力协助灭火救援工作，同时做好应急处置和信息上报。龙岗公安分局负责现场管控、警戒，协同交警大队做好周边交通疏导；布吉街道办负责做好附近小区居民、住户疏散及死亡人员家属接待、安抚和善后处置工作。

　　3．应急评估情况。综上，此次事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，未发现救援指挥、工作人员失职、渎职现象。

　　（三）事故损失及善后处理情况。

　　1．死亡人员情况（4人）。

　　（1）袁红霞，女，48岁，汉族，广州增城人。

　　（2）华佳龄，女，12岁，汉族，湖北浠水人。

　　（3）陈杰，男，22岁，汉族，湖北浠水人。

　　（4）杭倩敏，女，10岁，汉族，江苏海安人。

　　2．直接经济损失及善后处理情况。

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）,核定事故直接经济损失384.6万元人民币。善后处置情况如下：

　　一是事故发生后，在市、区两级政府支持和帮助下，布吉街道办第一时间成立由主要领导为组长的火灾事故善后处置领导小组，组织司法、维稳、公安及社区工作站等部门有序开展善后工作，开展遇难者家属心理安抚和情绪疏导，及时化解各级矛盾，积极解决事故赔偿协商和经济损失评估等事宜。

　　二是积极为遇难者家属提供法律等援助，由布吉街道办协调社区平安志愿者联合会先行垫付陈杰、杭倩敏、华佳龄等遇难者善后费用。

　　三是事故相关赔偿事宜。S88号商铺（格力空调店）、S87商铺（德佑房产店）损坏的门牌和广告标识由华小兵负责恢复原貌，目前两店已恢复正常营业。S90号商铺（7-11便利店）损失由华小兵筹集资金进行赔付。

　　目前，善后工作得到妥善处置，最大限度地降低此次事故造成的影响，遇难者家属情绪稳定，商户经营恢复正常，未出现影响社会稳定的情况。

　　三、火灾现场及技术勘查情况

　　（一）火灾现场勘查情况。

　　一层：商铺两边门柱木板过火，碳化程度东重西轻；门廊中部木板缺失，两侧木板残留；商铺内东西两侧墙壁及墙面瓷砖被烧损，批荡脱落，烧损程度东重西轻；阁楼楼梯被烧损、烟熏；卷闸门中部过火变形；商铺门口南侧瓷砖地面多个烧坑，裸露水泥地面呈液体流淌痕迹。商铺内两侧依次摆放的充气机、拆胎机等修车设备被烧损烟熏，氧化锈迹明显；玻璃门碎裂，办公桌椅和机油柜等物品被烧损、烟熏。整体燃烧痕迹呈现南重北轻。

　　二层：阁楼四周墙面及物品均有烟熏痕迹，未见过火；南侧钢质框架大面积被烧损、弯曲变形、垂落至一层，部分横梁缺失，缺失程度东重西轻。

　　五菱宏光面包车：车头朝南，整车过火，车身框架裸露；主驾驶位侧面车身大面积氧化锈迹，副驾驶位侧面车身氧化锈迹较轻；车辆燃烧痕迹头重尾轻。

　　（二）物证提取及鉴定情况。

　　2019年8月12日，事故调查组技术组委托广东震华痕迹司法鉴定所对事故起火等原因进行鉴定分析。

　　物证现场提取：轮胎2条、汽车油箱1个、满油品绿色铁质油桶1个、疑似燃油滤清器2个、电焊机1个、电排插1个、现场烟渍、地面碳残渣、残留文件单据若干、商铺CAM03号监控视频原始数据一份。

　　2019年11月12日，广东震华痕迹司法鉴定所反馈鉴定意见：绿色铁质油桶内油品为汽油，属《危险化学品目录（2015年版）》中的危险化学品，序号1630，CAS号86290-81-5；地面碳渣残留中检测出汽油成份，结合当天气象条件及工人作业时间，事故发生前泄漏、洒落于地面的汽油可在局部区域达到爆燃下限，经视频鉴定测算，汽油蒸气爆燃后火焰传播速度可达17米/秒；烟密度试验表明，轮胎混合汽油燃烧后可产生一氧化碳和二氧化氮等有毒有害气体，其中30毫升汽油与75克轮胎完全燃烧，产生一氧化碳、二氧化氮浓度峰值最大，分别为百万分之660.105（6分钟）和百万分之435.034（16分钟）。

　　（三）天气条件及周边环境情况。

　　根据深圳市国家气候观象台深圳国家基本站以及布吉自动气象观测站记录：2019年8月9日11—13时，平均温度34.4度，最高气温35.2度（出现时间12时38分），地面最高温度47度（出现时间12时41分）。事发当时大量泄漏汽油洒落至地面周边，高温促使塑料桶周边区域的汽油蒸气与空气快速混合并达到爆燃下限。

　　四、事故商铺实际经营情况

　　（一）事故商铺资质证照情况。

　　三好汽配经营部自2004年4月16日设立至今进行了三次商事登记变更。第一次（2010年3月29日）：换照、注册号/注册号升级变更。第二次（2013年5月30日）：证照有效期限、商事登记换照变更。第三次（2018年8月24日）：一般经营、一照一码升级、许可信息、许可经营、地址变更；增加了四轮定位、换机油、轮胎修补许可经营项目，经营场所由S90号变更为S89号。

　　调查证实，三好汽配经营部负责人华小兵在2008年9月至2018年7月期间，实际经营中增加了机动车维修项目，未向道路运输管理机构申请办理《道路运输经营许可证》2；2018年8月24日，华小兵在商事登记中增加了四轮定位、换机油、轮胎修补的经营项目，至事发时止未向道路运输管理机构申请备案3。

　　（二）事故商铺生产经营情况。

　　1．商铺经营布局情况。2008年，华小兵在商铺内搭建钢质阁楼，将商铺分成上、下两层。首层店面被玻璃间隔成面积为31平方米的办公休息区（含卫生间）和面积为34平方米的设备配件区。卫生间及玻璃门进出通道宽度为0.5米（见图6）。

（图6 商铺内部布局平面图）

　　经现场勘查核定，商铺入口左侧依次摆放轮胎、升降机平台导轨、升降机控制柜、电焊机、灭火器、储物柜及工具箱；右侧则依次摆放充气机、拆胎机、机油、储物柜等。经统计，商铺内堆放汽车轮胎约60条、密封机油13箱及密封蓄电池11块（见图7）。

（图7 一层设备布置平面图）

　　二层为阁楼，阁楼长宽高分别为9.6米、5.4米和1.75米，设有厨房和生活区，其中厨房由华小兵于2017年建成。阁楼东侧依次摆放办公桌、椅子衣物等生活物品；西侧有消毒柜、冰箱、厨台、灶台（电磁炉）等生活设施。

　　事发时，商铺通风窗和逃生窗均处于上锁状态。

　　2．经营历史情况。2003年7月，华小兵租下S90号商铺（即“7-11”便利店，面积78.14平方米），2004年4月注册成立“三好汽配经营部”，由夫妻两人共同经营，主要销售轮胎和汽配件。2004年8月，又租下S89号商铺，两店同时经营。2014年5月，因S90号商铺更换业主和租金上涨等原因，华小兵终止租用S90号商铺，保留租用S89号商铺作为“三好汽配经营部”的经营场所。

　　3．开展机动车维修情况。

　　（1）维修设备添置情况。经调查证实，三好汽配经营部2003年安装升降机一部；2008年9月新增汽车四轮定位升降平台（举升机）、拆胎机和汽车动平衡机，开始经营轮胎修补和动平衡业务；2013年新增可移动升降机一部；2014年配备四轮定位仪一部，开展四轮定位业务。

　　（2）项目经营情况。经调查证实，2008年9月，S89号商铺完成重新装修后，开始在店内开展轮胎销售及维修业务，新增拆胎机和汽车动平衡机，开展轮胎修补和动平衡业务；同时进行刹车片、汽车大灯、雨刮器及电瓶（汽车蓄电池）等汽车零配件更换和维修业务。项目经营通常由三好汽配经营部通过“微信”或“收钱吧”支付货款及收取机动车维修费。

　　（3）工人招聘情况。经调查证实，该事故商铺招聘的员工服务时间短且更换频繁，一般情况下聘有1至2名员工，多时聘有3至4名员工。除本次事故涉及的李新添和陈杰2名员工外，曾入职三好汽配经营部的部分员工有：刘卫军（男，40岁，汉族，江西新余人，工作时间：2002年至2007年）、周健（男，23岁，汉族，湖北黄冈人，工作时间：2018年1月至10月）

　　（4）周边群众情况反映。据周边群众陈述，结合部分周边群众维修经历，走访调查结果证实三好汽配经营部存在汽车维修、配件和轮胎更换、常规保养等服务。相关证据均已收集固定。

　　（5）车主维修统计及情况反映。事故调查组对249名车主进行调查询问，确认2008年以来在三好汽配经营部有维修行为的车主有158人（其中2008—2015年73人，2016年19人，2017年29人，2018年25人，2019年12人）。据部分维修车辆的车主证实，三好汽配经营部维修内容包括：车窗玻璃升降机维修、零配件更换和轮胎修补。相关证据均已收集固定。

　　调查认定：自2008年以来，三好汽配经营部长期存在从事机动车维修的事实行为。

　　五、相关单位安全生产管理情况

　　（一）三好汽配经营部安全生产组织情况。

　　1．管理人员。

　　华小兵：三好汽配经营部负责人。

　　2．存在问题。

　　（1）安全管理制度缺失。三好汽配经营部未制定汽车维修管理制度和安全操作规程，未将安全操作规程明示张贴。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项的规定4。

　　（2）安全教育培训缺失。三好汽配经营部未制定安全教育培训计划，未对员工开展安全教育和培训。截止事发时，李新添、陈杰未接受安全生产教育培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项5和第二十五条第一款的规定6。

　　（3）隐患排查和治理缺失。三好汽配经营部未对经营场所进行安全生产检查和隐患排查，未发现和消除经营场所逃生窗防盗网违规上锁和违规存放大量轮胎、杂物等可燃物品的安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定7。

　　（4）风险辨识和管控缺失。三好汽配经营部未对故障车辆油箱清洗作业过程中存在的危险因素进行辨识并制定相应的防范措施和工作制度。

　　（5）非法经营。华小兵从2008年9月至事发时，长期非法经营汽车维修经营项目，违反《中华人民共和国道路运输条例》(2016版)第三十九条8和《中华人民共和国道路运输条例》(2019版)第三十九条第二款的规定9。

　　（二）深圳市核电物业有限公司管理情况。

　　1．管理人员情况。

　　周德华：信义假日名城管理处主要负责人。

　　林勇杰：信义假日名城管理处安全主管。

　　2．存在问题。

　　深圳市核电物业有限公司未对三好汽配经营部长期占用物业公共部位经营汽车维修项目进行劝阻、制止和报告区政府相关主管部门。

　　（三）政府部门安全监管单位监督管理情况。

　　1．龙岗区消安委办。

　　根据《龙岗区消防体制改革过渡期间消防工作暂行管理规定》（深龙消防委〔2019〕7号），龙岗区消安委办负责研究、统筹、协调和督促、指导全区消防工作；协调组织各街道、各部门贯彻落实国家消防法律法规和上级关于消防工作的部署；对派出所履行《广东省公安厅关于公安派出所消防监督检查的工作规定》（粤公通字〔2011〕140号）情况定期开展督导检查和业务指导；督促指导各成员单位履行消防工作职责。但龙岗区消安委办未定期落实每月通报全区消防管理信息化工作情况；督促、指导全区消防工作不力，未定期督导、检查罗岗派出所对三好汽配经营部进行日常消防监督检查工作。

　　2．市交通运输局龙岗管理局。

　　根据《中共深圳市委机构编制委员会办公室关于市交通运输局所属单位有关机构编制事项的通知》（深编办〔2019〕48号）规定，市交通运输局龙岗管理局负责承担辖区内机动车维修日常监督管理工作。但2008年9月至事发时，市交通运输局龙岗管理局对布吉交管所监管工作督促检查不到位，对布吉交管所未纳管三好汽配经营部的工作存在监管失察。

　　3．市交通运输局龙岗管理局布吉交管所。

　　根据《龙岗交通运输局关于调整部分内下设机构工作职责及业务的通知》（深交龙岗〔2018〕125号）规定，布吉交管所负责辖区内行业安全监管、协助执法工作，承担对维修企业的监管和三类维修企业的许可管理等职责。但2008年9月至事发时，对三好汽配经营部长期存在非法经营机动车维修业务监管不力。

　　4．市交通运输行政执法支队龙岗大队。

　　根据《市交通运输局关于执法支队内下设机构设置的通知》（深交字〔2019〕290号）规定，市交通运输行政执法支队龙岗大队负责龙岗辖区的交通运输综合执法工作，组织开展日常巡查，依法对相关交通运输市场主体及其从业人员的违章违规经营行为进行查处，对违法行为实施行政强制、行政处罚，及时纠正违章违法行为。但2008年9月至事发时，市交通运输行政执法支队龙岗大队未对三好汽配经营部组织开展执法检查，未及时发现和查处三好汽配经营部长期非法经营机动车维修行为。

　　5．市交通运输行政执法支队龙岗大队布吉中队。

　　根据《深圳市交通运输行政执法支队龙岗大队关于执法小组领导分工及岗位职责的情况》规定，布吉中队负责承担布吉、吉华片区交通运输的综合执法工作。但2008年9月至事发前，市交通运输行政执法支队龙岗大队布吉中队未对三好汽配经营部组织开展执法检查，未及时发现和查处三好汽配经营部长期非法经营行为。

　　6．布吉街道消安委办。

　　根据《转发区消安委会关于明确“三小”场所隐患排查整治工作职责分工的通知》（龙布消安委办〔2017〕10号）规定，布吉街道消安委办负责辖区“三小”场所消防安全统筹协调工作。但布吉街道消安委办未按照消防管理信息系统中规定“三小”场所的时限要求开展监督检查和复查，落实辖区内“三小”场所消防安全检查工作不到位，属地监管工作不力。

　　7．布吉街道罗岗社区工作站。

　　根据《龙岗区社区工作站安全管理职责暂行规定》（深龙委办〔2012〕30号）的规定，罗岗社区工作站负责协助政府有关部门开展“三小”场所的安全检查，及时发现安全隐患，并积极监督指导隐患单位做好整改工作。但罗岗社区工作站落实辖区“三小”场所安全巡查工作不到位，未及时发现并上报三好汽配经营部存在长期非法经营的安全隐患。

　　8．布吉街道罗岗社区网格管理服务站。

　　根据《龙岗区网格员队伍管理标准化工作规范》（深龙综治委〔2017〕6号）的规定，罗岗社区网格管理服务站负有落实信息采集任务的职责。但罗岗社区网格管理服务站未准确采集并上报三好汽配经营部的相关信息，未及时发现三好汽配经营部存在非法经营机动车维修业务的安全隐患。

　　9．罗岗派出所。

　　根据《广东省公安厅关于公安派出所消防监督检查的工作规定》的规定，公安派出所应对机动车修理业每年实施日常消防监督检查不少于一次。但2008年至事发时，罗岗派出所未对三好汽配经营部开展过消防监督检查。

　　六、事故原因和性质

　　经现场勘验、当事人现场指认、调查询问、视频分析、物证提取、检验鉴定、气象条件等综合分析，查明事故原因如下：

　　（一）直接原因。

　　维修工违规操作。李新添、陈杰将汽车油箱内剩余的约2升汽油倒入塑料桶内时产生静电，塑料桶泄漏的汽油洒落至地面。由于作业时地表高温，加剧了汽油的挥发并产生汽油蒸气，作业区域内的汽油蒸气与空气形成易燃性混合气体。李新添、陈杰在移动塑料桶过程中，静电放电产生静电火花导致汽油蒸气爆燃，违反了《液体石油产品静电安全规程》（GB13348-2009）第4.6.2条：“不应使用绝缘性容器加注汽油、煤油等”的规定。

　　（二）间接原因。

　　1．三好汽配经营部非法经营，安全管理不到位，未落实安全生产主体责任。

　　具体表现：

　　（1）长期存在非法经营行为。经查，自2008年以来，三好汽配经营部长期存在从事机动车维修的事实行为，未按照《中华人民共和国道路运输条例》的有关规定申办机动车维修业务许可和备案；

　　（2）安全生产教育和培训缺失。未按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，致使该店从业人员不具备必要的安全生产知识和基本的安全操作技能，安全生产意识淡薄，在对机动车油箱清洗作业时未能进行风险辨识并制定有效的安全防范措施；

　　（3）安全管理制度缺失和现场组织管理混乱。未按照《汽车维修业开业条件》要求建立并实施与其维修作业内容相适应的安全管理制度和安全保护措施。三好汽配经营部未能建立健全汽油等易燃易爆物品使用与临时存储安全管理规程。该商铺现场组织管理混乱，经营场地狭小，违规开展清洗油箱和油路等机动车维修作业，维修设备和汽配物品摆放杂乱，通风窗和安全窗均违规上锁，商铺出入口作为唯一进出通道却因摆放大量轮胎及其他物品而未能保持畅通；

　　（4）商铺内可燃物数量众多，火灾荷载大。事故现场堆放了大量汽车轮胎和杂物等可燃物品，火灾发生时大火快速发展到猛烈阶段，轮胎与汽油蒸汽在高温条件下混合燃烧，产生大量一氧化碳和二氧化氮等有毒、有害浓烟气体，短时间内迅速扩散至整个商铺空间，影响人员疏散逃生，并给灭火救援工作带来严重影响。

　　2．小区物业安全管理工作不到位。深圳市核电物业有限公司信义假日名城管理处组织的安全周检和巡查不到位，检查走过场，安全管理工作流于形式，对三好汽配经营部长期占用物业公共部位的行为管理不到位。

　　3．多政府部门监管不力。

　　（1）市交通运输局龙岗管理局及相关单位未及时发现并查处三好汽配经营部长期存在非法经营机动车维修项目的行为。

　　（2）龙岗区消安委办未定期对消防管理信息化工作情况进行通报，督促、指导全区消防工作不力。

　　（3）布吉街道消安委办对罗岗社区“三小”场所消防安全隐患排查工作的统筹、协调、督促不力。

　　（4）罗岗派出所对三好汽配经营部未开展消防监督检查。

　　（三）事故性质。

　　经事故调查组认定，深圳市龙岗区布吉街道三好汽配经营部“8·9”火灾事故是一起较大生产安全责任事故。

　　七、对事故责任单位和责任人员的处理建议

　　（一）有关责任单位和责任人员处理建议。

　　1．建议给予追究刑事责任人员（2人）。

　　三好汽配经营部负责人华小兵与维修工人李新添严重违规操作，造成重大责任事故，行为涉嫌重大责任事故罪，公安机关已对上述2人采取强制措施。建议司法机关对华小兵、李新添2人提起诉讼，依法予以惩处。此外，另1名责任人陈杰在事故中死亡，免于追究刑事责任。

　　2．建议由深圳市物业管理协会处理的单位（1家）。

　　深圳市核电物业有限公司作为物业管理单位，对管辖的公共区域检查、监管不到位，对三好汽配经营部长期占用物业公共部位维修车辆、摆放维修工具等行为未予以劝阻、制止并及时报告区政府相关主管部门，违反了《〈深圳经济特区物业管理条例〉实施若干规定》第五十一条第四项之规定10，建议由深圳市物业管理协会依据《〈深圳经济特区物业管理条例〉实施若干规定》第七十二条第四项11对其进行处理。

　　3．建议企业内部处理的责任人员（2人）。

　　（1）深圳市核电物业有限公司信义假日名城管理处负责人周德华，主持管理处全面工作，未认真履行安全管理职责，对信义假日名城物业管理工作督促、检查不力，建议深圳市住房和建设局责成深圳市核电物业有限公司依据公司管理规定对其进行处理。

　　（2）深圳市核电物业有限公司信义假日名城管理处安全主管林勇杰，对三好汽配经营部长期占用物业公共部位进行机动车维修行为未进行劝阻、制止并报告区政府相关的主管部门，日常巡查管理工作不力，建议深圳市住房和建设局责成深圳市核电物业有限公司依据公司管理规定对其进行处理。

　　（二）有关政府部门和公职人员问责建议。

　　对于在事故调查过程中发现的有关政府单位及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交市纪委监委相关调查组。对有关人员的党政纪处分和有关责任单位的处理意见，由市纪委监委提出。

　　八、事故防范措施建议

　　各区（新区）、各部门要深入学习、认真领会习近平总书记关于应急管理的重要思想和安全发展的重要论述，严格贯彻落实党中央、国务院关于加强应急管理和安全生产工作的决策部署，筑牢安全红线意识，强化责任落实，督促、指导、推动各类生产经营单位建立健全安全生产管理制度，加强风险辨识管控和隐患排查治理，严格落实生产经营单位安全生产主体责任。

　　（一）全面厘清“三小”场所监管部门权责清单，倒逼生产经营单位严格落实安全生产主体责任。

　　1．本次火灾事故，因事发商铺三好汽配经营部存在汽车零配件销售、机动车维修等业务，经营范围变更又适逢《道路运输经营许可证》等行政许可事项取消的节点，以致于出现行业主管部门不明晰，安全隐患排查治理不彻底，充分暴露了政府各级安全监管部门对“三小”场所存在多头监管、权责不清的问题，安全监管存在盲区和死角，责任落实不到位。基于存在上述安全监管问题，建议全面厘清政府各监管部门对于“三小”场所的权责清单，规范行业管理和属地管理，明确、细化安全监管职责分工，倒逼生产经营单位严格落实安全生产主体责任，消除安全隐患。

　　2．各区（新区）、各部门要严格按照2018年7月1日起施行的《深圳市生产经营单位安全生产主体责任规定》（市政府令第308号），结合各辖区、各行业领域“三小”场所的实际情况，制定“三小”场所安全标准和执行指引，强化“三小”场所安全管理，规范“三小”场所日常操作，督促“三小”场所业主、经营者、员工落实主体责任，切实消除各类安全隐患。

　　（二）加大政府监管力度，实现行业监管和属地监管同频共振。

　　1．本次事故的发生，主要源于事发商铺三好汽配经营部未达到《中华人民共和国道路运输条例》规定的汽车维修业开业条件、未按照《中华人民共和国道路运输条例》规定取得《道路运输经营许可证》，长期违法从事机动车维修经营业务。据不完全统计，目前深圳有机动车维修门店近万家，其中有数量不少的无证路边店、摊点店等。这些无证维修门店经营者普遍安全生产意识淡薄，维修作业人员技术水平参差不齐、作业场所比较简陋、维修设备低劣陈旧，存在极大的安全隐患。交通运输管理部门作为机动车维修业的行业主管部门，应严格落实市委市政府有关安全生产的工作目标，对于从事机动车维修业的生产经营单位，无论是否具备汽车维修业开业条件、是否取得行政许可或经营备案都进行全面排查，建立基础台账，列入年度执法计划，纳入日常监管范畴，严格按照《机动车维修管理规定》《汽车维修业开业条件》等规定督促从事机动车维修业的生产经营单位建立健全与其维修作业内容相适应的安全管理制度和安全保护措施，建立完善废油、废液、废水、废气等易燃有害物质的集中收集、安全处理制度并有效执行，务必做到“管行业必须管安全”、“管业务必须管安全”、“管生产经营必须管安全”，强化监管力度，压实责任落实，有效排查消除安全隐患。

　　2．各区（新区）要深刻吸取事故教训，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”，严格落实属地安全生产监管责任。各街道、社区要加强基层执法力量，提高安全监管人员的专业素质，强化责任意识，提高履职能力，尤其是提高一线执法人员和社区网格人员的履职能力，要将执法人员和社区网格人员的履职能力培训纳入年度培训计划，切实提高执法人员和社区网格人员检查发现和整治排除安全隐患的能力。针对“三小”场所，各区（新区）要加强对消防救援大队和公安派出所的组织领导和统筹协调，确保消防安全工作无缝衔接，避免出现监管空白。

　　只有实现行业监管和属地监管同频共振，才能真正做到安全监管到位、安全投入到位、安全培训到位、企业主体责任落实到位。

　　（三）优化消防救援站规划建设顶层设计，强化基层消防救援力量。

　　1．消防救援站建设作为公共配套的基础设施，属重大民生工程，目前仅将消防救援站建设纳入绩效考核，而未将消防救援站投入使用纳入考核指标。同时，各区（新区）在规划建设消防救援站时存在仅有建设规划，未做投入使用的人员编制、行政经费、后勤物资保障等配套项目规划，导致龙岗区出现已经竣工移交的消防救援站长期无法正常投入使用。为了解决消防救援站建设存在的上述问题，建议各区（新区）优化消防救援站规划建设顶层设计，做好消防救援站建设与所在辖区政府在人、财、物方面的综合统筹，保证消防救援站不仅要建好，还要能及时投入使用，在关键时刻切实发挥应有的救援作用。

　　2．推动各街道社区小型消防站的发展建设，强化基层一线灭火救援力量，不断提高社区小型消防站消防队员灭火救援战斗力，满足社区火灾扑救和应急救援需求，缓解辖区内消防中队距离较远、出警时间长的问题。社区小型消防站通常由政府采用购买服务的形式补充基层消防救援力量，因人员体制和薪酬制度问题，导致社区小型消防站人员流动快，人才难以留住。建议由各区政府加强对社区小型消防站专职消防员的培养，提高薪酬待遇，打通晋升通道，为基层留住专职消防人才提供必要条件。

　　（四）研究建筑底层商业形态负面清单，规范物业行业安全管理。

　　住房建设部门应抓紧研究建筑底层商业形态负面清单，将建筑底层商业形态分为禁止类、限制类、淘汰类三大类别，引入负面清单管理模式，建立建筑底层商业形态负面清单分类分级管理系统，根据生产经营规模、管理水平、技术水平和危险因素等条件，采用“按类分级、据业分类、依类依级监管”的负面清单管理模式，在分类分级的基础上，对企业在监管频次、监管内容等方面实行差异化监管，提高监管工作的针对性和有效性。全市物业管理企业应深刻吸取事故教训，严格落实《深圳经济特区物业管理条例》和《<深圳经济特区物业管理条例>实施若干规定》的有关规定，结合物业管理行业（领域）实际情况，以安全生产标准化建设评定标准为基础，细化隐患排查标准，明确每项安全生产工作的具体标准和要求，使物业管理人员知道“做什么、怎么做”，实现安全隐患排查治理有章可循、有据可依，确保工作有部署、抓落实、见实效，提高物业安全管理水平。

　　（五）加强消防安全宣教培训力度，提高全民消防安全防范意识。

　　各级政府、各部门要综合运用科技手段和网络媒体拓宽宣传途径，营造有利的社会舆论氛围，大力开展消防安全宣传教育，结合火灾事故案例进行报导，深入剖析事故原因及其中的教训，结合消防宣传“五进”活动，认真组织群众了解消防安全知识，正确认识火灾危险性，提高发现消防安全隐患问题的能力，普及防火灭火常识以及逃生自救知识，学会报火警、辨别疏散路线和安全出口，掌握扑救初起火灾和安全逃生的基本技能。

　　1《小档口、小作坊、小娱乐场所消防安全整治技术要求》(广东省地方标准DB44/T 1591-2015)

　　2《国务院关于取消一批行政许可等事项的决定》（国发[2018]28号）国务院决定取消的行政许可等事项目录（共计11项）第三项：机动车维修经营许可

　　3《机动车维修管理规定》第二章 经营备案 第七条 从事机动车维修经营业务的，应当在依法向市场监督管理机构办理有关登记手续后，向所在地县级道路运输管理机构进行备案。

　　4《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项 组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。

　　5《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项 组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。

　　6《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 生产经营单位应对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　7《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项 督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　8《中华人民共和国道路运输条例》(2016版)第三十九条 申请从事道路运输站（场）经营、机动车维修经营和机动车驾驶员培训业务的，应当在依法向工商行政管理机关办理有关登记手续后，向所在地县级道路运输管理机构提出申请，并分别附送符合本条例第三十六条、第三十七条、第三十八条规定条件的相关材料，县级道路运输管理机构应当自受理申请之日起15日内审查完毕，作出许可或者不予许可的决定，并书面通知申请人。

　　9《中华人民共和国道路运输条例》(2019版)第三十九条第二款 从事机动车维修经营业务的，应当在依法向工商行政管理机关办理有关登记手续后，向所在地县级道路运输管理机构进行备案，并附送符合本条例第三十七条规定条件的相关材料。

　　10《〈深圳经济特区物业管理条例〉实施若干规定》第五十一条第四项 物业管理区域内，任何单位和个人不得从事下列行为：（四）擅自利用物业共用部位、共用设施设备进行经营。

　　11《〈深圳经济特区物业管理条例〉实施若干规定》第七十二条第四项 物业服务企业违反本规定，按下列规定处理：（四）违反第二十六条第四款、第五十一条规定，除由相关部门依法处理外，对物业服务企业及其主要负责人和直接责任人，市物业管理协会可以给予警告或者业内通报批评的制裁；拒不执行相关部门的行政处罚、处理决定的，市物业管理协会可以给予公开谴责的制裁。