转发·观澜街道阿宝宝裕工业园装修工程“2.24”坍塌死亡事故调查报告
2019年2月24日15时15分许，龙华区观澜街道阿宝宝裕工业园装修工程发生一起墙体坍塌事故，造成1名工人死亡。
一、基本情况
（一）涉事装修工程概况
涉事装修工程为观澜街道阿宝宝裕工业园（原裕新路305号宝裕工业园）9栋2楼左侧装修工程，装修面积为1667.8平方米，装修合同金额为25.5万元，工程内容包括旧墙拆除、新墙体砌筑、部分区域天花吊顶安装、水电安装等。截止2月24日事故发生时，涉事装修工程处于旧墙拆除阶段，厂房内部分旧墙尚未完全拆除。
（二）有关单位概况
1. 深圳市双佳装饰有限公司（以下简称“双佳公司”），统一社会信用代码：91440300MA5EC8FD8N，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：黄绍添，成立日期：2017年02月09日，住所：深圳市龙岗区坂田街道坂雪岗大道2063-4号，经营范围：建筑工程施工、装饰、装修；建材、建筑及装饰装修材料、环保节能材料批发、销售；橡胶制品、塑料制品的销售。
2. 涉事装修工程发包单位：深圳市佳之彩展览展示设计有限公司（以下简称“佳之彩公司”），统一社会信用代码：91440300781390338Y，类型：有限责任公司，法定代表人：徐新亚，成立日期：2005年11月08日，住所：深圳市龙岗区布吉街道吉华路290号鑫宝隆公司1栋厂房301，经营范围：文化活动策划、从事广告业务；展览展示设计；包装设计；礼仪策划；国内贸易；货物进出口、技术进出口。户内外广告产品加工制作、标识标牌设计制作、公共导示系统设计制作；活动策划演出。
3. 涉事装修工程厂房物业管理单位：深圳市阿宝房地产投资管理有限公司（以下简称“阿宝公司”），统一社会信用代码：91440300785291310H，类型：有限责任公司，法定代表人：罗国兴，成立日期：2006年03月10日，住所：深圳市观澜街道牛湖裕新路7号，经营范围：房地产经纪，房地产信息咨询，企业形象设计，企业营销策划，经济信息咨询，国内商业、物资供销业；自有房屋租赁，房地产投资策划；企业管理咨询。
4. 涉事装修工程厂房产权所属单位：深圳市宝裕实业有限公司（以下简称“宝裕公司”），统一社会信用代码：91440300192476360U，主体类型：有限责任公司，法定代表人：陈渭荣，成立日期：1987年08月28日，住所：深圳市龙华新区观澜街道牛湖社区裕新路305号，经营范围：兴办实业；房地产经纪；自有房屋租赁；汽车租赁；机械设备租赁；物业管理。
（三）事故相关人员情况
1. 肖亮明，男，51岁，江西吉安人，身份证号码：36242119681105XXXX，从事室内装饰装修行业，本人未注册成立公司，无装修资质。肖亮明涉嫌伪造装修资质证书，用双佳公司名义与佳之彩公司签订装修合同，无资质承接涉事装修工程。
2. 徐新亚，男，43岁，广东深圳人，身份证号码：23090219760510XXXX，佳之彩公司法定代表人。
3. 黄绍添，男，47岁，广东陆丰人，身份证号码：44152219720504XXXX，双佳公司法定代表人。
4. 廖传新，男，50岁，河南太康人，身份证号码：41272419690802XXXX，临时务工人员，其与肖亮明洽谈涉事装修工程的墙体拆除作业费用，并叫来老乡廖传忠、任蒋和陶某运（事故死者）共同参与墙体拆除作业。
5. 廖传忠，男，32岁，河南太康人，身份证号码：41272419870924XXXX，临时务工人员，参与涉事装修工程的墙体拆除作业。
6. 任蒋，男，37岁，河南太康人，身份证号码：41272419820311XXXX，临时务工人员，参与涉事装修工程的墙体拆除作业。
（四）事故相关单位和人员之间的关系情况
宝裕公司将宝裕工业园9、10、11栋共3栋厂房出租给阿宝公司，阿宝公司以阿宝宝裕工业园名义向外出租，佳之彩公司法定代表人徐新亚以个人名义与阿宝公司签订租赁合同，承租了9栋2楼左侧区域，计划重新装修后作为佳之彩公司仓储场所使用。肖亮明用双佳公司名义与佳之彩公司签订装修合同，并以1.7万元的价格请廖传新实施旧墙拆除作业，廖传新找来任蒋、廖传忠和陶某运（事故死者）等3名工友一起实施拆墙作业，完工后4人根据各自出工多少分配1.7万元拆墙费用。
（五）施工现场安全管理情况
经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录，涉事装修工程现场情况如下：
1. 事发地点坍塌墙体为原厂房卫生间隔墙，墙体由红砖混合砂浆砌筑而成。
2. 现场存在一堵底部被掏掘了四分之三的墙体。据现场人员所述，发生坍塌的墙体是采用底部掏掘的方式拆的。陶某运（事故死者）采用底部掏掘的方法拆墙，不符合《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）第5.1.3条“当人工拆除墙体时，严禁使用底部掏掘或推倒的方法”的规定。
3. 肖亮明无资质承接涉事工程；未督促拆墙工人佩戴安全帽；安全隐患排查治理不到位，发现拆墙工人采用底部掏掘的方法拆墙，未采取有效措施制止，未及时消除事故隐患。
4. 事发时，陶某运未佩戴安全帽。
5. 阿宝公司未对厂房装修工程施工现场安全进行协调管理。
6.佳之彩公司未与装修工程承包单位签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责；对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，发现拆墙工人使用底部掏掘的方法拆墙的事故隐患，未及时督促整改。
（六）政府相关职能部门监管情况
根据《龙华区小散工程和零星作业安全生产纳管实施细则（试行）》规定，区住房和建设局负责统筹协调指导辖区小散工程的安全生产工作，制定小散工程安全生产相关技术文件并提供技术指导，不定期组织安全巡查，定期组织安全培训；各街道负责小散工程的安全生产备案、日常巡查、技术监督和执法处理等职能。
2018年10月至11月，区住房和建设局分别组织各街道开展小散工程安全生产教育培训，今年以来每周联合第三方机构对辖区小散工程进行抽查。2018年10月至2019年3月底，观澜街道牛湖社区3次召开小散工程施工管理工作会议，出动巡查人员2500人次，控停违规施工项目300余次，登记备案项目90宗，整治施工隐患500余条，发出整改文书100余份，组织3场监管业务培训。2019年2月17日，牛湖社区网格员巡查时发现涉事装修工程未申请装修备案而要求停工，施工负责人于2月18日向社区工作站提交了备案申请，社区于2月20日作出备案批复，并要求施工负责人签订《小散工程和零星作业工程承诺书》。2月19日至2月22日，社区网格员对施工现场进行了巡查。相关监管部门正常履职，暂未发现失职行为。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2019年2月24日，廖传新、廖传忠、任蒋和陶某运（事故死者）共4名拆墙工人到阿宝宝裕工业园9栋2楼左侧实施墙体拆除作业。15时15分许，陶某运在使用铁锤对卫生间隔墙的底部进行掏掘时，失去底部支撑的墙体突然发生坍塌，将陶某运砸倒在地上。
（二）事故的应急救援
事故发生后，肖亮明和廖传新、廖传忠、任蒋等人看到陶某运被砸倒后，立即将压在陶某运腿上的砖头搬开并对其进行抢救。同时，肖亮明拨打了120急救电话。15时35分许，120救护人员到达事故现场，将受伤的陶某运送往龙岗区平湖华侨医院进行救治。25日2时40分许，陶某运经医院抢救无效后死亡。
（三）事故应急处置评估意见
事故发生后，现场相关人员立即对伤者实施抢救，并拨打了120急救电话，20分钟后，120救护人员到达事故现场，并将伤者送往医院救治。原安全生产监督管理局接到区应急指挥中心通报的事故信息后，立即组织原安全生产监督管理局和观澜街道安监工作人员赶赴事故现场，开展应急处置并调查取证，并在第一时间将该起事故调查信息上报市应急管理局和区应急指挥中心。
本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
（四）事故善后处理情况
事故相关方均与死者家属达成赔偿协议，由肖亮明赔偿死者家属34万元人民币，廖传新赔偿死者家属4万元人民币，徐新亚赔偿死者家属5万元人民币，阿宝公司赔偿死者家属15万元人民币，宝裕公司赔偿死者家属2万元人民币。
三、事故造成伤亡人数及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。
死者姓名：陶某运，男，53岁，河南太康人，身份证号码：41272419660721XXXX。居民死亡医学证明（推断书）（编号：44031120191100077）证明陶某运的死亡原因为颅脑损伤。
（二）直接经济损失情况
事故造成的直接经济损失约60万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
陶某运安全意识淡薄，在实施人工拆除墙体过程中，未佩戴安全帽，违规采用底部掏掘的方法拆墙，墙体因失去底部支撑而坍塌，陶某运躲避不及被砸倒。
（二）间接原因
1. 肖亮明涉嫌伪造装修资质证书，以双佳公司名义与佳之彩公司签订装修合同，无资质承接观澜街道阿宝宝裕工业园9栋2楼装修工程；未督促、教育拆墙工人佩戴、使用劳动防护用品；生产安全事故隐患排查治理不到位，发现拆墙工人采用底部掏掘的方法拆墙，未采取有效措施制止工人的违规作业行为，未及时消除事故隐患。
2. 佳之彩公司未与装修工程承包单位签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责；对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，发现拆墙工人使用底部掏掘的方法拆墙的事故隐患，未及时督促整改。
3. 阿宝公司对厂房承租单位的安全生产工作协调、管理不到位，未发现拆墙工人使用底部掏掘的方法拆墙的事故隐患。
事故调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、责任划分及处理建议
依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：
（一）事故责任单位
1. 肖亮明涉嫌伪造装修资质证书，以双佳公司名义与佳之彩公司签订装修合同，无资质承接观澜街道阿宝宝裕工业园9栋2楼装修工程；未督促、教育拆墙工人佩戴、使用劳动防护用品；生产安全事故隐患排查治理不到位，虽然发现拆墙工人采用底部掏掘的方法拆墙，但未采取有效措施制止工人的违规作业行为，未及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十二条的规定，应对本起事故的发生负主要责任。
建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对其进行行政处罚；对肖亮明涉嫌伪造装修资质证书的行为，建议移交公安机关调查处理。
2. 佳之彩公司未与装修工程承包单位签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责；对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，发现拆墙工人使用底部掏掘的方法拆墙的事故隐患，未及时督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。
建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。
3. 阿宝公司对厂房承租单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未发现拆墙工人使用底部掏掘的方法拆墙的事故隐患，并及时督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。
建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。
（二）事故责任人员
陶某运安全意识淡薄，在实施人工拆除墙体过程中，未佩戴安全帽，违规采用底部掏掘的方法拆墙，墙体因失去底部支撑而坍塌。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。
六、事故防范和整改措施
（一）责令肖亮明立即停止涉事装修工程的所有施工作业活动。在不具备相应资质和未能保证安全生产条件的情况下，不得承接装修工程与项目，不得从事装修作业类的生产经营活动。
（二）佳之彩公司在装修项目发包前应严格审核承包单位资质和施工能力。签订发包合同时，应与承包单位签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，并严格履行安全管理责任；工程实施过程中，加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，发现安全问题，及时督促整改，防止类似事故再次发生。
（三）阿宝公司应深刻吸取本次事故教训，加强对园区内厂房装修活动的安全管理力度，每日组织安全巡查，及时发现生产安全事故隐患，并督促有关企业和人员进行彻底整改，有效防止类似事故的发生。
（四）双佳公司应认真吸取本起事故的深刻教训，不得出借公司营业执照，禁止其他单位或者个人以本单位的名义承接工程；加强公司公章管理，防止被盗用。
（五）观澜街道要加强小散工程和零星作业施工管理，组织召开事故警示会，督促施工单位加强现场安全管理，防止类似事故的发生；要认真落实《深圳市龙华区小散工程和零星作业安全生产纳管实施细则（试行）》（深龙华住建〔2018〕142号）有关要求，严格审查小散工程和零星作业的申报材料；要加强对小散工程和零星作业的巡查执法力度，对违法违规行为依法处罚。
（六）区住房和建设局要指导街道加强小散工程的安全生产管理，对我区装修工程中存在的借用或者涉嫌无资质或超越资质承接工程的行为加大查处力度，一旦发现，依法处理，高压打击此类违法违规行为，进一步规范建筑装修市场秩序。
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