转发·宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司“2•26” 淹溺死亡事故调查报告宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司“2•26” 淹溺死亡事故调查报告
2019年2月26日14时50分，宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司在宁海县颜公河（天明湖入口处）河道保洁作业过程中，发生一起淹溺事故，造成1人死亡。
一、事故发生单位概况及有关情况
宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司。类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：宁海县跃龙街道学勉路41号（住宅）；法定代表人：陈广达；注册资本：叁佰万元整；成立日期：2014年05月04日；营业期限：2014年05月04日至2044年05月03日止；经营范围：河溪道开挖清理、清运，河溪道保洁，湖面、道路、广场、高楼保洁养护，水库堤坝清理、维修养护等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2018年2月6日，宁海县人民政府桃源街道办事处（买方）与宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司（卖方）签订《桃源街道河道保洁项目合同》,保洁地点及范围：桃源街道范围内，合同服务期限为12个月，即2018年2月1日至2019年1月31日止,合同内1年的保洁费用为陆拾贰万壹仟叁佰伍拾陆元人民币。该合同约定：三、河道保洁质量标准、保洁范围及要求：（三）河道保洁及养护要求:(5)采购人指定的突击性保洁任务（超出保洁范围的费用另计）。（6）其他各项重大活动保障。
2019年2月28日至3月8日期间，因浙江省要对宁海县开展平安综治考核，其中涉及河道环境问题。按照宁海县治水办的通知，天明湖工作人员孔祥和五水共治工作人员周鹏一同对天明湖、颜公河进行巡查，在巡查时发现颜公河导污管闸门前拦污栅处及沉沙池存在很多垃圾，阻挡了导污管的进水，污水流入天明湖，影响天明湖的水质。五水共治工作人员按照河道属地管理原则通知桃源街道进行清理，桃源街道安排原河道保洁单位宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司进行清理。
颜公河导污管工程情况：颜公河导污管工程是把颜公河的污水通过沉沙池、拦污栅、进水闸门及导污管引入天明湖大闸下游，防止颜公河污水直接流入天明湖，影响天明湖的水质。沉沙池位于颜公河河床上大小为长9米、宽5米、深度离河床底部1.5米、满水时深度约2米，主要作用是防止泥沙直接进入导污水管造成堵塞。
二、事故发生经过和事故救援情况
2019年2月26日上午，宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司法定代表人陈广达按照桃源街道工作人员的要求，安排班组长陈兴田带人去作业现场，清理颜公河导污管（排污站）闸门前拦污栅处及沉沙池的垃圾。陈兴田、陈小田、陈青义等人先到达作业现场，随后陈广达及其朋友陈承苗也到达作业现场，临时雇请的小工陈承学于12时左右到达作业现场。作业时作业人员均按照公司作业规程穿着救身衣、佩戴安全帽、身着连体水裤进行水面清理作业。水面清理作业从当日11时许开始至14时40分结束。
水面清理作业完成后，陈兴田等人在收拾作业工具准备返回时，陈兴田、陈小田先后发现陈承学佩戴着安全帽、身着连体水裤,未穿救生衣，独自一人涉水进入河道，去清洗连体水裤上的污物，俩人先后呼叫陈承学返回，陈承学未听继续向前走时，不慎滑入沉沙池水深处。陈小田立即下水施救，也沉入水中，在河堤上的陈广达见到这一情况后，一边呼救一边迅速跳入沉沙池施救，救出了陈小田，未救出陈承学。陈广达自己也溺水下沉，后在陈承苗的施救下得以脱险。事发后，陈青义立即报警，公安、消防人员立即赶到现场施救，因水下情况复杂，直至17时左右才将陈承学从水下打捞出来，经120急救医生现场确认陈承学已经死亡。
经调查：
1、现场勘验：该沉沙池位于颜公河河床，与颜公河西侧河堤相连，长9米，宽5米，底部距河床底部1.5米，沉沙池西南侧有水道与导污管（排污站）相通，沉沙池北侧10米处有一道长约80米的堰坝，堰坝顶部高于南面河床约0.5米。事发时，沉沙池西侧靠近排污站处泥沙沉积较多，事发点水深约2.1米。
2、事发时死者陈承学佩戴着安全帽并身着连体水裤，但未穿救生衣，救生衣放置在河岸。
3、陈承学的居民死亡医学证明书上登记的死亡原因为溺死。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失：陆拾捌万元。
死者陈承学，男，66岁，身份证住址：浙江省宁海县桃源街道竹溪村1组114号，身份证号码：33022619530908303X，宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司雇请的小工。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故的直接原因：
宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司雇请的小工陈承学不听劝阻，未穿救生衣，擅自涉水进入沉沙池，不慎滑入沉沙池水深处，致本人溺亡，是此起死亡事故发生的直接原因。
（二） 事故的间接原因:
1、宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司未认真履行安全生产主体责任，安全管理不到位，在进行河溪道清理作业时未督促从业人员按规定穿救生衣；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现和消除作业场所内存在的安全隐患，并告知从业人员作业场所存在的危险因素；未有效开展员工的安全生产三级教育培训,未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，是此起事故的间接原因之一。
2、宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司法定代表人陈广达未有效履行安全生产管理职责，未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是此起事故的间接原因之一。
（三）事故的性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司雇请的小工陈承学不听劝阻，未穿救生衣，擅自涉水进入沉沙池，不慎滑入沉沙池水深处，致本人溺亡，对事故的发生负有直接责任。
鉴于其本人也在此起事故中身亡，建议免予责任追究。
（二）宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司未认真履行安全生产主体责任，安全管理不到位，在进行河溪道清理作业时未督促从业人员按规定穿救生衣；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现和消除作业场所内存在的安全隐患，并告知从业人员作业场所存在的危险因素；未有效开展员工的安全生产三级教育培训,未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，对事故的发生负有责任。
宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十二条第一款：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；第三十八条第一款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报；第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；第四十一条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施的规定。
建议宁海县应急管理局依据安全生产相关法律法规对宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司给予相应的行政处罚。
（三）宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司法定代表人陈广达未有效履行安全生产管理职责，未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训;未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。
宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司法定代表人陈广达以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第三、五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的规定。
建议宁海县应急管理局依据安全生产相关法律法规对宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司法定代表人陈广达给予相应的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）宁波市腾腾河溪道清理保洁有限公司：
１、认真吸取此次事故教训，对作业现场要进行彻底的隐患排查，及时消除存在的生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。
２、有效落实安全生产教育培训制度，加强对从业人员的安全生产教育培训，杜绝违规作业现象。
３、建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度，有效开展安全生产事故隐患排查治理工作。
（二）宁海县水利局：
认真吸取此次事故教训，切实履行监管职责，进一步加强安全监管工作，及时消除生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。
（三）桃源街道办事处：
要加强属地安全生产监管职能，向全街道生产经营单位通报此次事故，认真吸取此次事故的深刻教训，切实加强安全生产工作，深入开展安全生产事故隐患排查，做好隐患整改工作，防止同类事故再次发生。
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