转发·南通雅本化学有限公司 “2·26”爆燃亡人事故调查报告
2019年2月26日15：10左右，上海天德建设（集团）有限公司在南通雅本化学有限公司506车间（废水处理车间）废水处理设施的配管、支架安装、电机线缆安装施工作业过程中发生一起爆燃事故，造成2人死亡、1人受伤。
一、事故相关单位情况
(一) 上海天德建设（集团）有限公司（以下简称：上海天德公司）情况。该公司为南通雅本化学有限公司设备安装承包商，系有限责任公司（国内合资），住所：崇明工业园区秀山路67号，法定代表人，戴某某；统一社会信用代码：91310000631053782Y，注册资本:人民币11800万元整，成立日期：1999年9月23日，营业期限：1999年9月23日至2019年9月21日，经营范围：机电设备安装工程专业承包壹级，化工石油设备管道安装工程等。《建筑业企业资质证书》，有效期：至2021年1月26日。
（二）南通雅本化学有限公司（以下简称：南通雅本公司）情况。该公司成立日期：2010年9月2日，住所：如东沿海经济开发区洋口化学工业园海滨四路26号，法定代表人：毛某某，统一社会信用代码91320623560282421U(1/1)，注册资本：60487.8078万元整，营业期限：2010年至2030年9月1日，经营范围：化工产品（危险化学品、药品除外）生产、销售；甲醇、乙醇溶液生产。
公司现有员工339人。主要负责人（总经理）：陈某某，负责主持公司全面工作；EHS总监：暂缺；生产技术副总经理：牛某某。南通雅本公司实际控制人，蔡某，雅本化学股份有限公司董事长、总经理。
（三）苏州华荣五金电器安装有限公司(以下简称：苏州华荣公司)情况。该公司为南通雅本公司电气安装承包商，系有限责任公司，住所：太仓市浮桥镇浏家港新港中路1号K2幢商铺27室，法定代表人：陆某，统一社会信用代码：91320585MA1MP71C90(1/1);注册资本：100万元整；成立日期：2016年7月6日，营业期限：2016年7月6日至2046年7日5日，经营范围：电器设备安装及防爆电器设备安装等。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2月26日8：00许，上海天德公司施工人员对506车间移位后的原二级萃取分离器（以下简称：事故设备；原用于处理103车间废水）进行配管作业准备；同时，苏州华荣公司也对事故设备的机泵电气安装进行准备。
9: 30左右，南通雅本公司506车间班长黄某某用对讲机通知南通雅本公司安全部安全主管郭某到506车间作业现场审核上海天德公司和苏州华荣公司申请的动火作业许可。郭某接到通知后来到动火作业现场，对苏州华荣公司电焊工陆某某申请的动火作业许可进行了审核，并签字同意，陆某某随后在施工现场进行电气安装作业；同时，郭某对上海天德公司电焊工陈某某申请的动火作业许可进行了审核，并签字同意，随后陈某某在施工现场进行动火作业。陈某某在现场制作了管道支架、并取下事故设备上J15接口的盲法兰开孔制作成DN50mm法兰，上海天德公司配管工佴某某在现场制作了连接J15接口法兰与进料管法兰之间的短接。
15:10左右，苏州华荣公司的陆某某和张某某在将事故设备电缆线敷设就位后，陆某某离开现场向东走了4-5m，张某某在事故设备东南侧收拾工具。上海天德公司陆某某和康某在事故设备东侧约2m处搭建脚手架；陈某某、佴某某站在事故设备北侧混凝土平台上将短接与J15接口法兰进行焊接固定，佴某某用手扶短接，陈某某用焊枪进行点焊；正作业时，引爆了事故设备内达到爆炸极限的可燃气体，爆炸造成事故设备的玻璃钢筒体与筒底分离；玻璃钢筒体飞越西南侧的冷却水塔掉落过程中，先将氢化车间原DCS控制室顶部女儿墙局部损坏，后反弹将东侧彩钢棚局部压坏。爆炸导致陆某某、张某某和康某3名人员受伤。
（二）应急救援情况
事故发生后，南通雅本公司立即启动应急救援预案，开展救援，并拨打“120” 救援，南通雅本公司用汽车将3名受伤人员送医院抢救，陆某某和张某某经抢救无效死亡，康某面部和左手被烧伤，经治疗20天后出院。
接到事故报告后，如东县政府领导、县公安局、县应急管理局、沿海经济开发区负责人赶赴现场组织应急救援和善后工作，并做好社会稳定工作。县应急管理局下发了《现场处理措施决定书》，责令南通雅本公司全厂停产整顿。
三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况
事故造成2人死亡，1人受伤；直接经济损失约310余万元。
死者：陆某某，男，58岁，系上海天德公司员工。
死者：张某某，男，45岁，系苏州华荣公司员工。
伤者：康某，男，48岁，系上海天德公司员工。
四、调查取证情况
（一）事故设备情况
事故设备原来位于南通雅本公司506车间西北角露天设备区的混凝土平台上，设备位号：E102B。该装置2015年投入运行处理103车间废水，2016年6月份因103车间停产，事故设备停用闲置（该设备内有残留的航空煤油，高闪点易燃液体）。2018年下半年，企业拟在事故设备原址新建一套三效装置，商定将事故设备及相关设施移至混凝土平台南边的地面，并改作废水中转罐。
1．事故设备构造情况。（1）该设备为玻璃钢材质，总高度9.3m:其下端筒体DN2600mm、高度6.4m，上端筒体DN1000mm、高度2.62m，中间过渡的坡面高度0.28m。（2）事故设备自上向下设有两排液位计接口（DN65mm），编号为J1--J8、J9--J16，除J15（事故焊接处）外其他液位计接口均处于封盲状态。
2．事故设备变更情况。此次事故设备的移位及改变用途，南通雅本公司未履行变更手续。
3．事故设备移位后新址情况。2018年10月份，南通雅本公司在原址南侧的空地上新建了事故设备的混凝土基础。
4．事故设备周边相关情况。事故设备北侧有一混凝土平台；该混凝土平台呈长方形，高度0.61m，东西长为8m，南北宽为10m。事故设备西南面为氢化车间原DCS控制室，其东侧3m处建有一彩钢板搭建的棚子，棚子内存放有吨袋包装的废渣等。
（二）现场勘察情况
事故设备为玻璃钢塔式结构，爆炸后设备筒底和9.1m长的筒体分离。设备筒底仍在混凝土基础上，桶体主体坠落于事故设备底座西南方约15m的彩钢棚处，桶体呈东西向，原下端向上斜着搁在彩钢棚西侧的钢梁柱上，原上端砸坏彩钢板后坠落于水泥地面。短接坠落于事故设备桶体北侧1m处的水泥地面上，短接中部有一明显的焊点，内部可见高温灼烧变色的痕迹。短接：DN50mm的不锈钢管道，长0.22m，一端为平口，另一端为约45度斜口。
电焊机位于事故设备东侧的混凝土平台上，型号ZX7-400E，电源开关处于合闸送电状态。焊枪位于事故设备北侧混凝土平台上，且与东侧焊机相连。根据现场情况判断，事故发生时，该焊机处于受电状态。
（三）其他取证情况
1. 合同签订情况。（1）2019年1月，南通雅本公司与上海天德公司签订了《合同书》约定：南通雅本公司全厂设备管道安装、非标制作、零星维修项目由上海天德公司负责施工；驻南通雅本公司项目部经理：崔某某，驻南通雅本公司施工队负责人：朱某某。（2）2019年2月，南通雅本公司与苏州华荣公司签订《工程施工合同》约定：南通雅本公司电气仪表安装维修工程由苏州华荣公司负责施工；驻南通雅本公司项目部经理：沈某，驻南通雅本公司施工队负责人：符某。
2. 动火作业安全许可证办理情况。（1）上海天德公司办理动火作业安全许可证情况。2月26日上午，陈某某办理了《南通雅本动火作业安全许可证》（流水号6019566）。该证动火作业级别：一级；动火地点及部位：破氰（原液膜）废水罐，动火内容：移罐配管、制作支架；动火时间：9:40-17:40；此证经监火人黄某某、施工队负责人朱某某、506车间主任陈某某审核并签字，郭某对作业点外部环境进行动火分析合格后签字；但该证未经南通雅本公司负责人批准，陈某某持该证在施工现场动火作业。（2）苏州华荣公司办理动火作业安全许可证情况。2月26日上午，陆某某办理了《南通雅本动火作业安全许可证》（流水号6019567）。该证动火等级：一级；动火地点及部位：破氰（原液膜）废水罐，线管支架，动火内容;焊线管支架；动火时间：9:40-17:40；此证经监火人黄某某、施工队负责人符某、506车间主任陈某某审核并签字，郭某对作业点外部环境进行动火分析合格后签字；但该证未经南通雅本公司负责人批准，陆某某持该证在施工现场动火作业。
3．特种作业人员持证情况。陈某某的《特种作业操作证》证号：T3210881975****6516，作业类别：焊接与热切割作业，有效期：2018.11.19至2024.11.19。陆某某的《特种作业操作证》证号：T3206231968****4370，作业类别：焊接与热切割作业，有效期：2018.12.17至2021.12.17。
4．动火作业安全管理制度情况。南通雅本公司《动火作业管理规定》（编号:AN-3-S019（2018)）中的8.1.1规定，一级动火作业审批最终由安全总监批准；9.7规定，高风险的动火作业企业聘请第三方专业化服务单位提供技术支撑。
5.设备设施拆除、转移及报废管理制度情况。南通雅本公司《设备设施拆除、转移及报废管理制度》（编号:AN-3-EM051（2018)）规定：工程部为企业设备设施拆除、转移的主要部门，负责制定拆除方案、进度计划和落实现场管理；安全部门负责对拆除设备设施进行风险分析，施工过程中各种施工票证审批，安全监督等。本次作业未制定设备移位施工方案。
6．南通雅本公司分别与上海天德公司和苏州华荣公司签订了安全协议；上海天德公司与苏州华荣公司同时在事故区域施工未签订安全协议。
五、事故原因和事故性质
（一）直接原因
作业人员在对事故设备配管过程中，未确认设备内部情况，盲目使用电焊枪对法兰与短接进行点焊，引爆了设备内达到爆炸极限的可燃气体，致使事故设备被爆毁，造成人员伤亡。
（二）间接原因
1.上海天德公司对驻南通雅本公司项目部管理不严，在没有施工方案情况下违规组织施工；对施工人员安全教育培训不到位，施工人员安全意识不强，对在事故设备上直接配管动火的风险辩识不足，未严格执行动火作业安全管理规定，违规动火。未与同一作业区域内的苏州华荣公司签订安全管理协议。
2.南通雅本公司安全管理不到位，环保设备拆除移位施工未严格执行变更管理规定、未编制安全施工方案，对承包商施工人员缺乏有效的管理；对事故设备内风险辨识不到位，未对事故设备进行有效清洗和严格检测；动火管理规定执行不严，未认真执行高风险动火作业应聘请第三方监护的规定，动火票证审批不规范，未严格落实专人监火的要求，且存在未批“未批先动”的现象。
（三）事故性质
南通雅本公司“2？26” 爆燃亡人事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理及建议
（一）对事故相关人员的处理建议
1．陈某某，上海天德公司电焊工。未严格执行动火管理规定，未对事故设备内潜在风险进行认真辨识，违规使用电焊枪对法兰与短接进行点焊，引发爆燃事故。对事故的发生负有责任，处理建议：由县公安局对其进行处理。
2．黄某某，南通雅本公司506车间班长、动火申请人、监火人。未严格执行公司设备设施拆除、动火管理制度，违规设置动火作业点；对事故设备内风险辩识不到位，未对动火作业安全条件进行严格确认，对违规动火作业未予制止。对事故的发生负有责任，处理建议：由县公安局对其进行处理。
3.冯某某，南通雅本公司工程部副经理，主持工程部工作。未严格执行公司设备设施拆除移位、动火作业等管理制度，未组织编制施工方案，未组织对事故设备内的风险进行有效辨识。对事故的发生负有责任，处理建议：由县公安局对其进行处理。
4.佴某某，上海天德公司配管工，协助陈某某动火作业。未严格执行动火管理规定，配合进行违规动火作业。对事故的发生负有责任，处理建议：由县应急管理局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。
5.陈某某，南通雅本公司506车间主任。未严格执行公司动火作业、设备设施拆除移位等管理制度，违规组织设置动火作业点；未组织对事故设备内的风险进行有效辩识，未对事故设备的清洗情况进行安全确认。对事故的发生负有责任，处理建议：由县应急管理局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。
6.郭某，南通雅本公司安全部安全主管。未严格执行公司动火管理规定，未对事故设备内的风险进行有效辨识，动火票证审核和动火作业点设置把关不严，对动火作业过程未进行严格监管。对事故的发生负有责任，处理建议：由县应急管理局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。
7.朱某某，南通雅本公司工程部工程师。未严格执行公司设备设施拆除移位、动火作业等管理制度，未编制安全施工方案，未对事故设备内的风险进行有效辨识。对事故的发生负有责任，处理建议：由县应急管理局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。
8.夏某某，南通雅本公司安全部经理。未严格履行安全部负责人的职责，组织开展风险辩识工作不够扎实，对事故设备移位未编制施工方案、动火作业“未批先动”等制止不力。对事故的发生负有责任，处理建议：由县应急管理局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。
9.张某，南通雅本公司环保部副经理，主持环保部工作。未认真履行“一岗双责”，对事故设备拆除转移、变更等管理不到位。对事故的发生负有责任，处理建议：由县应急管理局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。
10.牛某某，南通雅本公司生产技术副总经理，分管各生产车间（含506车间）。未认真履行管理职责，督促506车间严格执行设备拆除转移、变更管理及风险管控等制度不到位。对事故的发生负有责任，处理建议：由县应急管理局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。
11．陈某某，南通雅本公司总经理。全面负责企业的生产经营管理，作为安全生产第一责任人，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未及时落实安全总监和明确安全生产负责人；推行落实设备拆除移位、风险辩识、动火作业、承包商等管理制度不力。对事故发生负领导责任，处理建议：由县应急管理局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚；其不具备担任危化企业总经理任职资格。
12.蔡某，雅本化学股份有限公司董事长、总经理，南通雅本公司实际控制人。作为安全生产第一责任人，未认真履行实际控制人的安全生产管理职责，未严格督促南通雅本公司落实安全生产主体，对企业安全管理制度执行不力、施工现场管理不到位等问题失察。对事故发生负领导责任，处理建议：由县应急管理局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。
13.朱某某，上海天德公司驻南通雅本公司施工现场负责人。在没有施工方案的情况下组织人员实施设备移位作业，对现场施工人员管理不到位，施工人员存在违规作业的现象。对事故的发生负有责任。处理建议：由县应急管理局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。
14.崔某某，上海天德公司副经理，驻南通雅本公司项目部经理。在没有施工方案的情况下安排实施设备移位作业；对施工人员安全教育培训不到位，施工人员安全意识不强；对施工人员管理不到位，未严格督促施工人员执行动火作业安全管理规定。对事故的发生负有责任。处理建议：由县应急管理局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。
15.陆某某，苏州华荣公司电焊工。未严格执行动火作业安全管理规定，违规动火作业。处理建议：由县应急管理局依据安全生产法律规定，给予其罚款的行政处罚。
16.如东沿海经济开发区建设和生态保护局、区综合行政执法局督促南通雅本公司严格执行相关环保管理规定及认真落实安全生产主体责任和严格执行动火作业等不到位。处理建议：由县纪委监委对2名责任人调查处理。
（二）对事故相关单位的处理建议
1.上海天德公司。上海天德公司对南通雅本公司项目部管理不严，在没有施工方案情况下违规组织施工；对施工人员安全教育培训不到位，施工人员安全意识不强，对在设备上直接配管动火的风险辩识不足，未严格执行动火作业安全管理规定，违规动火；且未与同一作业区域内的苏州华荣公司签订安全管理协议。对事故的发生负有责任，处理建议：由县应急管理局安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚；上海天德公司不得在如东县境内承接设备设施安装及检维修等工程。
2.南通雅本公司。南通雅本公司安全管理网络不健全，未及时配备安全总监和明确安全管理负责人；安全管理不到位，环保设备拆除移位施工未严格执行变更管理规定、未编制安全施工方案，对承包商施工人员缺乏有效的管理；对施工设备内风险辨识不到位，未对二级萃取分离器进行有效清洗和严格检测；动火管理规定执行不严，未认真执行高风险动火作业应聘请第三方监护的规定，动火票证审批不规范，未严格落实专人监火的要求，且存在未批“未批先动”的现象。对事故发生负有责任，处理建议：由县应急管理局依据安全生产法律规定，给予其罚款的行政处罚；并由县应急管理局依据国家、省、市有关规定，责令其停产整顿三个月。
3.苏州华荣公司。苏州华荣公司对施工人员安全教育培训不到位、管理不严，施工人员未严格执行动火作业安全管理规定，未与同一作业区域内的上海天德公司签订安全管理协议。处理建议：对苏州华荣公司的违法行为，由县应急管理局依据安全生产法律规定，给予其罚款的行政处罚。
七、事故防范及整改措施
（一）上海天德公司要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任；加强施工人员的安全教育培训，提高员工安全意识和风险辨识的能力；强化施工现场人员的管理，督促施工人员严格执行施工方案，认真落实施工方案的安全措施，做好各项作业任务的安全技术交底工作，杜绝无施工方案的现象；严格执行动火作业等安全管理规定，认真审核动火作业现场的安全条件，坚决拒绝票证审批手续不全的违规作业要求；认真执行同一区域同时进行施工作业的安全管理规定，防范各类事故的发生。
（二）南通雅本公司要深刻吸取事故教训，全面落实好企业安全生产主体责任；严格执行变更管理规定和建设项目安全管理要求，配足配强工程管理和安全监管力量，强化施工现场全过程的管理；认真落实设备设施拆除移位、检维修等施工方案编制、审查的程序和标准，切实做好各项作业的安全技术交底工作；切实做好承包商单位、从业人员资质审查，加强承包商施工人员安全教育培训；严格执行动火作业安全管理规定，坚决杜绝动火作业审查把关不严、未批先动及不落实第三方监护要求等现象；强化动火器具的管理，必须对动火器具进行集中存放、专人保管、凭票领取，将动火器具存放点和固定动火区的视频监控接入中控室，进行实时监控。深入细致的风险辨识排查与管控工作，并与员工的安全教育培训工作进行有机结合，提高员工掌握风险辨识管控的能力；全面加强企业内部的安全管理，不断强化安全管理制度的执行力，防止类似事故再次发生。
（三）苏州华荣公司要深刻吸取事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任；加强施工人员的安全教育培训，提高员工风险辨识防范的能力；加强施工人员的管理，严格执行动火作业等安全管理规定，坚决拒绝票证审批手续不全的违规作业要求；严格执行同一区域同时进行施工作业的安全管理规定，防范事故的发生。
（四）如东沿海经济开发区进一步加强对辖区内化工企业的管理，督促企业切实落实安全生产主体责任，不断完善安全生产管理制度，深入开展风险辨识管控工作；督促企业加强检维修作业安全管理，严格执行动火作业管理规定，认真执行动火作业第三方监护要求；加强承包商安全管理，严格审查承包商单位、从业人员资质，督促企业加强对承包商施工人员安全教育培训、作业过程管理及同一区域内作业的承包商间的统一协调、管理，发现违法违规现象，要从严处理；认真做好全面检查工作，督促企业不断做好安全管理工作。要加强信息化建设的水平，对进出园区的危险物品进行监控，对涉及“两重点一重大”装置设施相关信息接入园区应急管理中心，及时掌握动态信息，努力打造智慧园区。
（五）南通市如东生态环境局要认真做好“管行业管安全、管业务管安全”工作，加强化工企业“三废”存放和处理设施的管理，督促企业严格环保安全管理的相关规定，严格履行“三废”处理设施建设项目审查手续，规范企业“三废”处理设施建设、运行、变更、报废等各环节管理，严肃查处企业违法违规行为，确保“三废”处理设施运行可靠，环保治理工作有序。
（六）如东县应急管理局要加强对全县危险化学品从业单位的安全管理，督促企业强化安全生产主体责任的落实，加强检维修、承包商安全管理，督促企业严格执行动火作业、受限空间等特殊作业安全管理规定。切实开展好化工企业深度检查工作，对检查发现的违法违规行为和重大隐患，要严肃查处。