2020年2月4日17时，宁夏某电厂2号炉13.7米热风道内部补焊作业过程中，发生一起外委人员人身死亡事故。相关情况通报如下。
一、事故经过
1月23日20点33分，宁夏某电厂2号机组停机消缺，计划工期19天（2020年1月24日至2020年2月11日），计划检修项目191项，均由电厂日常维护队伍承担，其中天津某检修有限公司（以下简称外委单位）承担制粉系统检修消缺工作。
2月2日19时19分，外委单位工作负责人马某某（死者）办理2号炉13.7米热风道内部补焊热力机械工作票，工作班成员何某某、马某才、邓某某、张某（均为外委单位人员），电厂现场监护人王某某。
2月4日7时50分，外委单位项目经理任某某主持召开站班会，工作负责人马某某安排进行2号炉热风道内部漏点补焊工作，作业人员填写“人身安全风险分析预控本”，上午8点正式开工，主要进行漏点补焊工作。
2月4日14时10分左右，马某某与何某某进入2号炉热风道继续进行查漏补焊工作。17时30分左右，何某某听到马某某呼救，发现马某某卡在B磨煤机风道热风调节门上部，现场立即组织施救，18时30分左右伤者经抢救无效死亡。
二、应急处置
事故发生后，宁夏某电厂立即启动人身伤害事故应急预案，将伤员送至医院救治。集团公司各级领导第一时间作出批示，对深刻吸取教训、开展事故调查、检修现场停工整顿、严格落实整改措施等作出部署要求。
三、事故原因
经宁夏某电厂初步核查，2号机组DCS上显示B磨煤机热风调节门为全开状态，调节门就地实际位置为全关状态，SOE系统未见调节门操作记录，调节门气动执行机构状态及人为触碰操作等情况在调查核实中。事故原因正在进一步调查分析。
四、暴露问题
1.检修作业危险辨识、风险评估不全面。现场没有辨识出磨煤机热风调节门可能动作并造成人员伤害的风险，没有落实有效防止磨煤机热风调节门动作的安全措施。
2.检修现场监护不到位。宁夏某电厂由正式职工监护外委承包商检修工作，本次事故发生时，电厂监护人员未在作业地点，对现场监督不到位，未有效履行监护职责。
3.人身风险分析预控流于形式。作业人员风险预控本填写过于简单，缺乏针对性，未结合现场具体工作任务全面开展设备、环境、作业的危险辨识和风险预控工作。
五、工作要求
1.全力做好善后工作。宁夏某电厂要配合天津蓝巢公司全力做好死者家属的安抚和善后相关工作。
2.全面停工整顿。国神集团所有基建、检修工作全部停工整顿。深入查找剖析本次事故暴露问题，落实措施，全面整改。
3.做好事故调查处理。集团公司指定电宁夏分公司组织开展本次事故调查，严格按照“四不放过”原则做好事故调查处理，客观准确进行技术分析，全面深入查找管理问题。
4.各单位结合事故初步情况，立即排查全厂主要热工控制回路执行机构是否设置三断（断汽、断电、断信号）保护，是否按要求完成定期试验；重要的执行机构，是否设置可靠的机械闭锁措施。
5.各单位全面排查工作票安全技术措施是否执行到位。重点核查涉及有限空间作业的电动门、气动门锁紧装置及机械闭锁是否可靠有效，是否可靠隔离动力气源和控制电源，是否存在因压缩空气系统、DCS连锁保护、就地硬接线保护或强电干扰等导致的设备误动风险。
6.强化承包商管理工作。各子分公司应马上组织对所属企业外委项目承包商作业监护工作开展专项检查，重点检查检修作业审批、许可及监护工作是否存在安全漏洞，各岗位安全职责是否有效落实，危险辨识、风险预控是否全面开展。
