沙田镇“3·10”一般车辆伤害事故调查报告
沙田镇“3·10”一般车辆伤害事故调查报告
2019年3月10日14点50分左右，位于东莞市港口大道（沙田段）虎门港港前路二期码头综合楼的东莞港集装箱港务有限公司发生一起一般车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失98万元。
事故发生后，沙田镇党委政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，东莞市政府批准成立了由镇副处级干部苏植锐任组长，应急分局、市场监督管理分局、监察室、公安分局、应急办、司法分局、人力资源和社会保障分局、经信局和总工会等单位有关负责同志组成的沙田镇“3·10”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范和整改措施。
一、基本情况
（一）涉事单位概况
1、东莞港集装箱港务有限公司，持有《营业执照》，统一社会信用代码：914419006947295674,类型：其他有限责任公司，住所：东莞市港口大道（沙田段）虎门港港前路二期码头综合楼，法定代表人：林涛，注册资本：人民币陆亿柒仟万元，成立日期：2009年9月9日，经营范围：港口经营服务；实业投资；货物进出口；装卸搬运。东莞港集装箱港务有限公司的码头堆场隶属东莞港集团，于2011年建成投产，码头堆场占地面积30万平方米，码头堆场分为内贸和外贸堆场，有F1至F8共8个堆场，每个堆场占地面积约4500平方米。
2、东莞市港隆装卸有限公司，持有《营业执照》，统一社会信用代码：91441900MA525WAL88,类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：东莞市沙田镇福禄沙村桂港口大道超达工业园17号之一，法定代表人：方卫成，注册资本：人民币贰佰万元，成立日期：2018年8月21日，经营范围：装卸搬运服务；销售：叉车配件、劳保用品、五金制品；维修：叉车；叉车租赁。
（二）相关人员情况
1、吴汉六，男，汉族，出生日期：1972年11月4日，住址：广东省化州市平定镇低坡马头岭村4号，公民身份号码：440924197211045879，是东莞市港隆装卸有限公司的叉车司机（有签订劳动合同），为本次事故的死者。吴汉六持有叉车驾驶资格证书，发证机关：广州市质量技术监督局，档案编号：4401122012092638459，有效期至2020年10月17日）。
2、方卫成，男，汉族，出生日期：1972年9月16日，住址：广东省东莞市厚街镇宝塘东村南二巷16号，公民身份号码：441900197209163518，是东莞市港隆装卸有限公司的法定代表人和总经理。
3、叶韶斌，男，汉族，出生日期：1983年6月10日，住址：广东省东莞市厚街镇赤岭二街七巷7号，公民身份号码：441900198306103511，是东莞市港隆装卸有限公司的安全负责人。
（三）涉事车辆情况
事故车辆为一台叉车，有《特种设备使用标志》，设备种类：场（厂）内专用机动车辆，设备类别（品种）：叉车，使用单位：东莞港集装箱港务有限公司，单位内编号：0801，设备代码：50104419002011050069，登记机关：广东省东莞市质量技术监督局，检验机构：广东省特种设备检测研究院东莞检测院，登记证编号：粤S-04454，下次检验日期：2019年6月30日。广东省特种设备检测研究院东莞检测院出具了《叉车定期（首次）检验报告》，检验日期：2018年6月25日，检验结论：合格，备注下次检验日期：2019年6月。东莞港集装箱港务有限公司于2019年2月12日对涉事叉车进行了维护保养，填写了《叉车检查表》。
（四）涉事单位相互关系
东莞港集装箱港务有限公司与东莞市港隆装卸有限公司签订了《港口叉车及装载机服务合同》，东莞港集装箱港务有限公司将码头叉车作业及装载机作业承包给东莞市港隆装卸有限公司，合同期是2018年1月1日起至2019年4月30日止。东莞港集装箱港务有限公司与东莞市港隆装卸有限公司在合同中有约定各自的安全生产管理职责。
二、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2019年3月10日14时46分，东莞市港隆装卸有限公司的吴汉六（职务：叉车司机）在东莞港集装箱港务有限公司内贸仓驾驶叉车进行装载作业，当叉车行驶在集装箱门口时，吴汉六刹停了叉车，把头从叉车里伸出，并误踩了叉车油门致使叉车向前行驶，导致吴汉六的头撞击集装箱箱门横梁，最后吴汉六的头夹在叉车顶棚的前梁与集装箱箱门横梁之间。事故发生后，14时55分，东莞港集装箱港务有限公司毛晓勇（职务：安全员）拨打了120急救电话。15时15分，东莞曙光医院医护人员到达事故现场并对吴汉六进行现场抢救。15时25分，吴汉六经抢救无效死亡。
该事故发生经过有监控视频记录，没有目击者。
（二）事故救援情况
接报后，镇分管领导苏植锐率应急分局、公安分局和市场监管分局等部门负责同志第一时间到事故现场组织现场处置及善后工作，迅速开展调查，控制并妥善保护好事故现场。
此次事故的信息报送及时，未出现迟报、漏报、瞒报的情况；事故应急救援得当，未因处置不当导致死伤人员增加、财产损失扩大及发生次生事故。经评估，此次事故的应急救援处置工作及时、有效、到位。
（三）事故善后情况
事故发生后，沙田镇政府积极组织应急分局、公安分局、人力资源和社会保障分局、市场监督管理分局和司法分局等职能部门开展伤员救治、善后维稳、死伤者家属安抚等各项工作。
2019年3月14日，东莞市港隆装卸有限公司与死者家属达成赔偿协议并签署赔偿协议书。事故发生至今，未发生死者家属上访、闹访等事件，善后处置得当。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：吴汉六，是东莞市港隆装卸有限公司的叉车司机，据东莞曙光医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》证实，死者的死亡原因是Ⅱ型颅脑损伤（挤压伤）。
（二）直接经济损失
据统计，该起事故造成直接经济损失约人民币98万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因及相关分析
1、事故直接原因
吴汉六安全意识淡薄，违反《叉车安全技术操作规程》（由东莞市港隆装卸有限公司和东莞港集装箱港务有限公司分别制定），在没有拉好手刹时把头伸出驾驶室，误踩油门，是导致事故发生的直接原因。
2、事故间接原因
（1）东莞市港隆装卸有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产工作流于形式，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员未经安全生产教育和培训合格就上岗作业。
（2）东莞港集装箱港务有限公司对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，安全检查不严格、不深入，未发现承包单位存在的安全问题，也未及时督促承包单位整改。
（二）相关人员履职情况
1、东莞市港隆装卸有限公司未依法落实安全生产主体责任，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员未经安全生产教育和培训合格就上岗作业。
2、东莞港集装箱港务有限公司虽然将码头叉车作业及装载机作业发包给具备相应资质的单位，并签订专门的安全生产管理协议，但对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，安全检查不严格、不深入，未发现承包单位存在的安全问题。
3、方卫成，作为东莞市港隆装卸有限公司法定代表人和总经理，未依法履行本单位安全生产主要负责人职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，沙田镇“3·10”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对沙田镇“3·10”一般车辆伤害事故有关责任人及责任单位作出如下处理：
（一）免于责任追究人员
吴汉六，东莞市港隆装卸有限公司的叉车司机。安全意识淡薄，违反操作规程作业，在没有拉好手刹时把头伸出驾驶室，误踩油门，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。
（二）对企业相关责任人员的处理建议
1、方卫成，东莞市港隆装卸有限公司法定代表人和总经理，未依法履行本单位安全生产主要负责人职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定，建议由应急管理部门对其作出行政处罚。
2、叶韶斌，东莞市港隆装卸有限公司的安全负责人，未依法履行本单位安全生产管理人员职责，组织本单位安全生产教育和培训工作不力，排查生产安全事故隐患工作不力，制止和纠正违反操作规程的行为不力，对事故发生负有责任。建议东莞市港隆装卸有限公司根据企业内部管理规定，给予严肃处理。
（三）对事故责任单位的处理建议
1、东莞市港隆装卸有限公司。安全生产主体责任不落实，安全生产工作流于形式，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员未经安全生产教育和培训合格就上岗作业，对事故发生负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定，建议由应急管理部门对其作出行政处罚。
2、东莞港集装箱港务有限公司虽对事故不负有责任，但该公司对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位的问题相当突出，建议由交通港航部门对该公司进行全面执法检查，对存在的问题依法依规进行处理。
（四）建议作其他处理的单位
1、鉴于东莞港集装箱港务有限公司近年来发生多起生产安全事故，安全生产管理不严不实，安全生产形势极为严峻，建议东莞港集装箱港务有限公司调整安全生产管理机构和管理人员，加大安全生产有效投入，加强督促检查安全生产工作，及时消除事故隐患。
2、在本次事故中，如相关的民事法律责任，建议双方当事人依据其他法律途径解决。
六、事故防范和整改措施
（一）东莞港集装箱港务有限公司等港口码头企业要深刻吸取本次事故的惨痛教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任和属地责任，务必加强对承包承租单位的安全生产管理，务必加强对承包承租单位的安全检查，务必强化对重点岗位、重点人员和特种作业人员的教育培训，务必强化对作业现场的协调、管理和检查，及时发现和坚决纠正违章违规行为，切实提升港口码头行业本质安全水平。
（二）东莞市港隆装卸有限公司等劳动派遣单位和承包承租单位要严格落实安全生产主体责任，要建立完善“横向到边、纵向到底”的安全生产责任制体系，严格按照《生产经营单位安全培训规定》对从业人员进行安全生产教育和培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，切实提高每名员工的安全意识，真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位和应急救援到位。
（三）交通港航、市场监管和应急管理等职能部门要提高政治站位，牢固树立安全发展理念，紧紧围绕党委政府的工作部署，严格按照行业主管、属地监管和齐抓共管的工作要求，压实各级安全生产监管责任，深入开展安全生产大宣传大培训和隐患大排查大整治等工作，始终保持安全生产的高压态势，努力营造敬畏安全的浓厚范围，通过“黑名单”联合惩戒、媒体曝光、高限处罚等多种手段，大幅度提高企业违法成本，倒逼企业有效落实主体责任，坚决杜绝类似事故的发生。
沙田镇“3·10”一般车辆伤害事故调查组
2019年6月10日