淄川区西河镇荒山造林工程“11·6”较大车辆伤害事故调查报告

2016年11月6日7时40分，淄川区西河镇薛家峪村的荒山造林工地在装载树苗时轻型货车溜坡，发生一起较大车辆伤害事故，造成6人死亡，6人受伤，直接经济损失约700万元。

11月7日，市政府成立了由分管副市长任组长，市安监局、监察局、公安局、总工会等相关人员组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加, 对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）荒山造林工程情况

2016年6月，淄川区林业局印发《淄川区2016年荒山绿化实施方案》，将全区绿化任务分解到有关乡镇，区林业局负责全区进度督导和技术指导，有关镇办负责将任务落实到具体山头地片，组织施工招标并监督工程实施。西河镇2016年荒山造林工程项目位于该镇9个自然村，计划营造防护林3820亩，共分为3个标段，薛家峪地段1200亩为一标段，核桃峪地段1310亩为一标段，龙湾峪地段1310亩为一标段。结算方式是根据实际验收面积，按照补奖标准由淄川区财政拨付相关资金。

（二）工程招标及合同签订情况

2016年6月17日，西河镇委托山东天泰恒信工程造价咨询有限公司负责招标，未签订委托协议。6月30日，西河镇政府发布招标公告。7月13日，在西河镇政府组织招标会，评标委员会5人组成，其中西河镇政府2人，招标公司3人。王明玉（淄川区太河镇前沟村人）为薛家峪地段1200亩荒山造林工程中标人。7月18日，王明玉与西河镇政府签订施工合同，工程总价48.97万元,未签订安全管理协议。

（三）工程施工情况

薛家峪地段荒山造林工程位于淄川区西河镇薛家峪村与海庙村交界处，该处有一条南北走向的土石路，长20米，宽8米，南高北低，坡度5°～7.5°。路西侧有一山沟，坡度11°～34°，长度64.5米，山沟坡底处有悬崖，高度7.5米。该路段地面相对平坦，为造林人员集合地点，通常在此安排布置工作任务。

2016年11月3日起，王明玉组织70名农民工对该处进行荒山绿化。王明玉雇佣肖光军及其车辆运送部分施工人员，双方未签订书面合同，口头约定每日运送人员费用300元。

（四）车辆及驾驶员情况

鲁C9916W号飞碟牌轻型普通货车，登记所有人肖光军，车辆型号FD1041R13K4，2014年12月8日初次登记，检验有效期至2016年12月31日，驾驶室核定载客5人，整车质量1335千克，核载1960千克，为货运车辆。该车有交强险，保险终止日期2016年12月7日。该车在车斗上加装了简易车棚。

肖光军，男，鲁C9916W号普通货车驾驶人,淄川区太河镇秦家村人,现住淄川区太河镇峨庄村，准驾车型C1，初次领证日期2001年8月22日，有效期自2013年8月22日至2023年8月22日，档案编号370301033176，发证机关：淄博市公安局交通警察支队，驾驶证状态正常。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年11月6日5时50分，肖光军驾驶鲁C9916W号轻型普通货车搭载1人从太河镇峨庄村出发，6时到达太河镇东峪村，又搭载11人，其中5人乘坐在驾驶室内，7人乘坐在车斗内。车辆沿洪峨路、怀阳路、博幸路、湖南路行进。7时30分，到达山路人员集合地点。停车1分钟后，肖光军开车继续向南行驶约20米，在此布置任务的刘永胜用手示意肖光军停车，安排其捎带一部分树苗上山。肖光军看到几个人向车上装树苗，就离开驾驶位置到车右后侧帮忙拿树苗。此时车头朝上山（东南）方向，车上12人未下车。装了几捆树苗后，杨德珍、刘守花2人爬到了车斗里欲乘车到施工地点。7时39分，李子风扳着车架向车斗内攀爬时，车辆开始后溜，李子风立即松手躲到了一边。正在拿树苗的肖光军听到车上人员喊叫，立即跑到车边，招呼周围的人用肩扛、手推的方式阻止车辆后溜，车辆未停继续后溜，坐在副驾驶位置的刘桂英与坐在驾驶员位置后的肖新业2人从驾驶室内跳出。后溜约20米后，车辆开始向右偏转并加速。7时40分，后溜34米后，车辆右后轮越过山坡石块边沿后，右后轮下落，造成车辆侧翻，沿山坡翻滚50.5米，车斗内肖金业、魏庆书、李以福、韩月吉、刘守花5人被甩出，货车坠入7.5米深悬崖沟底，车身顶部着地、车轮朝上。车斗内甩出的5人受撞击受伤，驾驶室内3人，魏庆华、魏宝爱 2人当场死亡，李秀菊受伤；车斗内李敦峨、李凤翠、魏庆芝、杨德珍4人当场死亡。

（二）现场处置及救援情况

车辆翻坠后，现场队员电话告知王明玉，王明玉立即拨打了120急救电话，并向西河镇林业站副站长田同纪报告。淄川区交警大队指挥中心接到报警后，迅速调集警力全力开展现场救援和周边道路交通管控。接到事故报告后，市、区两级迅速启动应急响应，副市长刘东军带领公安、卫生、交通、安监、应急办等部门负责同志及淄川区委、区政府主要领导，立即赶赴现场，指挥现场处置、组织抢救伤员。将受伤人员立即送往市第一医院、淄矿集团医院和淄川区医院救治。省安监局接到事故报告后，赵卫东副局长带领督导组人员赶赴现场，传达了省政府领导批示，了解事故情况，指导善后处置和事故调查工作，市委常委、副市长杨洪涛对事故调查和善后处理提出了明确要求。

事故发生后，淄川区政府迅速成立8个善后处置小组，对遇难者身份逐个进行确认，做好安抚工作。11月12号，与遇难者家属达成赔偿协议，6名死者遗体在淄川区殡仪馆火化。11月23日，6名受伤人员出院，善后处理工作结束。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

车辆停放在斜坡上，未采取挂档、车轮下垫物等防滑动措施；车上实载14人（超载10人），总质量为2345千克，驻车制动力小于下滑力，导致车辆后溜翻滚坠落，是发生事故的直接原因。

（二）间接原因

1.王明玉未履行安全生产主体责任。雇佣肖光军使用小型货车非法载人;未对施工人员进行安全培训教育,施工人员安全素质低;现场安全管理缺失,施工人员和树苗混装,人员随意攀爬蹬车无人管理。

2.淄川区林业局对绿化造林工程安全监管不力。未按照“管行业必须管安全”要求，对荒山造林工程实施管理。未督促西河镇政府依法组织招投标，落实工程监理。

3.淄川区交警大队路面巡查管控不到位。肖光军驾驶货运车辆连续多日沿固定路线非法载人行驶，未及时发现该车非法载人行为并采取管理措施。

4.西河镇党委、政府对绿化造林工程安全监管不到位。未按招投标法要求，组织专家成立评标委员会；未与施工单位签订安全管理协议；未督促施工单位落实安全管理制度，加强安全培训教育，强化现场安全管理。

5.淄川区委、区政府属地管理责任落实不到位。督促指导安全生产工作不力，未督促监管部门落实安全监管责任。

（三）事故性质

经调查，该事故是一起较大生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

1.王明玉，荒山造林工程承包人。雇佣肖光军使用小型货车非法载人;未对施工人员进行安全培训教育;未落实现场安全管理责任。对事故发生负有主要责任。11月6日，被公安机关采取强制措施。

2.肖光军，鲁C9916W号轻型普通货车车主、驾驶员。驾驶小型货车非法载人；非法从事营运活动；车辆停放斜坡上未采取防滑动措施。对事故发生负有主要责任。11月6日，被公安机关采取强制措施。

（二）建议追究责任人员

1.张波，中共党员，淄川区林业局林业站站长。未按规定履行监督检查职责，对荒山造林工程安全监管不到位。对事故发生负有监管责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予其行政警告处分。

2.李开华，中共党员，淄川区林业局局长。疏于管理，对下级部门存在的未履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

3.王建国，中共党员，淄川交警大队太河中队副中队长（主持工作）。疏于管理，未按规定督促检查指导相关人员履行职责，对相关人员存在的未履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有主要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予其行政警告处分。

4.李友，中共党员，淄川交警大队洪山中队中队长。疏于管理，未按规定督促检查指导相关人员履行职责，对相关人员存在的未履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有主要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予其行政警告处分。

3.孙庆章，中共党员，淄博市公安局交通警察支队淄川大队大队长。疏于管理，对下级部门存在的未履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

6.陈宗杰，西河镇林业站副站长（主持工作）。未按规定履行监督检查职责，对荒山造林工程安全监管不到位。对事故发生负有监管责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予其行政记过处分。

7.任伟，中共党员，西河镇党委委员、人武部长（副科级），分管农林工作。疏于管理，未按规定督促检查指导下级部门履行职责，对下级部门存在的未履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有主要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予其行政记过处分。

8.康勇，中共党员，西河镇镇长。疏于管理，对下级部门存在的未履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，给予其行政警告处分。

9.张伟，中共党员，西河镇党委书记。疏于管理，对镇政府有关部门未履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条之规定，给予其党内警告处分。

10.王鉴，中共党员，淄川区副区长，分管道路交通工作。疏于管理，对分管部门未履行监督检查职责失察。对事故发生负有领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

11.李边疆，中共党员，淄川区副区长，分管农林水利工作。疏于管理，对分管部门未履行监督检查职责失察。对事故发生负有领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

（三）建议问责单位

1.淄博市公安局交通警察支队淄川大队。路面巡查管控不到位，未发现和消除普通货车非法载人的违法行为。对事故的发生负有重要责任。建议向淄川区政府和市交警支队作出深刻检查。

2.淄川区林业局。对荒山造林工程安全监管不到位，未督促西河镇政府依法组织招投标，落实工程监理。对事故的发生负有重要责任。建议向淄川区政府作出深刻检查。

3.西河镇党委、政府。未按招投标法要求，组织专家成立评标委员会；未与施工单位签订安全管理协议；未督促施工单位落实安全管理制度。对事故的发生负有重要责任。建议向淄川区委、区政府作出深刻检查。

4.淄川区委、区政府。督促指导安全生产工作不力，未督促监管部门落实安全监管责任。对事故发生负有责任。建议向市委、市政府作出深刻检查；并依据《淄博市安全生产工作“一票否决”办法》对其实行“一票否决”。

五、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）各级党委政府、各有关部门和各生产经营单位要深刻吸取事故教训。强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，狠抓责任落实，堵塞安全漏洞，严防各类事故发生。

（二）造林工程承施工单位要认真履行安全生产主体责任。

建立完善各项管理制度，严格落实安全教育培训，强化施工现场管理，定期排查治理事故隐患，加强各类施工车辆管理，杜绝非法违法运输，通过动态监控、安全检查等措施，确保各项安全生产制度措施落实到位。

（三）交通安全管理部门要加大车辆源头管理和路面巡查管控力度。严格落实各项管理措施，严厉打击货车非法载人等违法行为；加大“打非治违”力度，强化对非法载人、非法营运监管，及时发现查处非法违法运输行为，切实在道路运输领域形成严管重罚的高压态势。

（四）林业部门要认真履行监管职责。按照“管行业必须管安全”要求，抓好荒山造林工程安全监管，坚决杜绝一包了之和责任转移；各类林业工程要依法组织招投标，严格落实工程监理;签订安全管理协议，明确安全管理责任;加强施工现场监督检查，消除各类事故隐患。