张家港正能机械科技有限公司“3·8”起重伤害事故调查报告

发布时间：2019-08-26 16:54       来源：张家港市

　　2019年3月8日13时26分左右，张家港正能机械科技有限公司装配车间发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。

　　根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成正能机械“3·8”起重伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），并按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。2019年3月13日，苏州市安委会办公室对该事故进行了挂牌督办，2019年8月8日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函。现将有关情况报告如下：

　　一、事故相关情况

　　1.张家港正能机械科技有限公司（以下简称“正能机械公司”），成立于2018年3月28日，位于塘桥镇镇鹿苑巨桥开发园区，法定代表人：董捷，企业类型为有限责任公司，注册资本100万元整，统一社会信用代码：91320582MA1W9TPEXG，经营范围：机械科技领域内的技术研发、技术转让、技术咨询；机械设备、五金配件制造、销售；机械设备及零部件、金属材料、五金交电、五金制品、通讯器材、办公用品、电子产品及配件购销；机械设备维修及相关技术服务；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　2.张家港市乐余悦兴五金加工厂（以下简称“悦兴五金”），成立于2015年4月9日，经营场所为乐余镇兆丰东环路18号，经营者：王亮，类型为个体工商户，经营范围：五金加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　3.悦兴五金为正能机械公司弯管机箱体外协加工单位，正能机械公司将弯管机箱体加工发包给悦兴五金，但双方未签订书面外协加工合同。

　　4.事故地点：正能机械公司装配车间。

　　5.现场勘验情况：事故现场位于正能机械公司装配车间西侧，车间东西走向，车间地坪有被撞痕迹。内有两台单梁起重机。

　　涉事起重机位于车间西侧。该起重机生产厂家为张家港市新兴机械制造有限公司，额定起重量5吨，类别为桥式起重机，型号规格：LDA5-10.5A3，并于2018年2月7日经江苏省特种设备安全监督检验研究院检验合格，取得特种设备使用标志，有效期到2020年2月。

　　致害物为弯管机箱体，材质为镀锌铁，铁箱体为长方体，尺寸为2.9×0.5×0.85（单位：米），箱体重924千克。箱体距车间西门10.5米靠车间南墙放置。车间地面涂绿色油漆，吊运弯管机箱体的吊带已断裂。

　　涉事吊带由王亮提供，于2018年7月9日网上购买，吊带规格为2吨4米，宽度5厘米，厚度0.6厘米，层数为2层的绿色吊带。吊带断为两截，分别长为1.7米和2.22米。2.22米断带上有两处破损，破损间距0.5米，破损距断点0.5米。

　　6.司法鉴定情况：2019年3月12日，市应急管理局委托苏州市华碧微科检测技术有限公司（以下简称“华碧检测”）对吊带的断裂情况进行司法鉴定。鉴定意见为：涉案吊装长方体钢制品过程中，长方体钢制品失衡，引起长方体钢制品在吊带上滑动，从而吊带表面形成切割损伤，导致吊带断裂。

　　二、事故经过及救援情况

　　2019年3月4日，正能机械公司外协董学军联系王亮加工弯管机箱体。

　　3月8日13时20分，王亮驾驶车牌号苏E773YP卡车将加工完毕的送弯管机箱体送到正能机械公司装配车间门口，并通知董学军开车间西门卸箱体。

　　13时21分，董学军通知装配车间装配工刘某去开装配车间门。

　　13时24分，刘某随王亮上苏E773YP卡车车厢检查机身加工情况后，下车取行车遥控器并操作行车行至卡车上方。王亮拿起吊带环扣，将环扣挂到行车吊钩上。

　　13时26分，刘某在地面操作行车起吊弯管机箱体，王亮在车厢上扶着弯管机箱体西侧，箱体在王亮手扶下平稳吊起并离开卡车车厢，王亮松手后，箱体西侧一端下沉，东侧一端上翘，为保持箱体平衡，刘某左手拉住箱体上升一端，右手操作遥控器，双脚离地后，突然吊带断裂，箱体掉落砸到刘某胯部。

　　事故发生后，王亮和现场人员一起将刘某救出，并由120送到张家港市第一人民医院进行抢救，后刘某于3月9日经抢救无效死亡。（装配车间视频监控拍摄到整个事故经过）

　　三、当地监管部门履职情况

　　塘桥镇安委会在2月13日向各村下发了《做好节后企业开复工安全生产工作的通知》，要求各村向企业传达，督促企业做好节后开复工安全生产相关工作和安全生产目标责任书签订、安全生产告知承诺工作。

　　2月18日，镇长召开挂牌隐患整治推进会，督促相关责任单位加快对2处苏州市级挂牌隐患、2处张家港市级挂牌隐患和1处镇级挂牌隐患的整改，要求挂牌隐患在10月前整改完成。2月28日镇安委会发文《关于开展安全生产“惊蛰行动”的通知》（塘安〔2019〕3号），行动中该镇抽查了32家重点企业；开展了全镇纺织企业专项治理；聘请专家对存在有限空间作业企业和木制品加工企业进行了检查，对检查中发现的问题隐患安监办均开具了整改意见书，4月初，安监中队对这些企业进行了复查，对检查中发现的问题隐患已按要求完成整改，实行了闭环管理。

　　事故发生当天镇政府召开了警示教育会，巨桥村在警示教育会上对事故进行了深刻反思，聘请了安全专家全面剖析事故发生的原因，并举一反三，提醒其他企业组织开展好安全生产各项工作。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成一人死亡。死者刘某，男，1989年6月出生，湖北竹溪县人。事故直接经济损失111万元。

　　五、事故原因分析及事故性质

　　直接原因：装配工刘某在操作起重机械吊装弯管机箱体时，索具吊带被箱体锋利边口切断，吊物摔落砸到刘某直接导致事故发生。

　　间接原因：（1）装配工违反起重机械安全规程；（2）正能机械公司未建立安全生产责任制；（3）对从业人员安全生产教育和培训不到位；（4）现场管理不到位，未及时发现并消除起重作业过程中存在的事故隐患。

　　事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

　　六、事故责任分析及处理意见

　　1.正能机械公司装配工刘某，违反起重机械安全操作规程，在起重作业过程中弯管机箱体失稳滑落时，吊带被切割断裂直接导致事故发生。刘某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

　　2.正能机械公司执行安全生产法律法规不到位，对从业人员安全生产教育和培训不到位，现场管理不到位，未及时发现并消除事故隐患。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对正能机械公司实施行政处罚。

　　3.正能机械公司法定代表人董捷，未切实履行单位主要负责人安全职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度，督促检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。董捷对该事故的发生负有管理责任，建议张家港市应急管理局对其依法实施行政处罚。

　　七、事故防范和整改措施

　　1.正能机械公司必须深刻吸取此次事故教训，严格执行国家安全生产法律法规，落实各级安全生产责任，建立健全本单位的安全生产规章制度。

　　2.要切实加强职工安全教育培训工作，尤其是对起重作业的人员要开展有针对性的安全教育培训，防止操作人员违章作业，不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识。

　　3.要加强生产作业现场的安全管理，大力开展隐患排查治理工作。对发现的事故隐患要落实整改措施，危险作业落实可靠的安全防护措施，防止类似事故的发生。

“3·8”事故调查组

2019年8月13日