中石化南京工程有限公司“11.2”起重伤害一般生产安全事故调查报告
中石化南京工程有限公司“11.2”起重伤害一般生产安全事故调查报告
发布日期：2018-12-29
2018年11月2日8时55分左右，岱山县鱼山岛中石化南京工程有限公司450万吨/年重油催化裂化项目反再区发生一起起重伤害事故，造成一名电焊工死亡，两名电焊工轻伤。事故直接经济损失约160万元。
接到事故报告后，县安全生产监督管理局、县公安局、县市场监督管理局、县总工会等部门组成了事故联合调查组并邀请县监委、县检察院派员参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况
中石化南京工程有限公司，系有限责任公司，1986年4月28日经江苏省工商行政管理局批准注册成立，注册地址南京市栖霞区马群科技园大道3号，法定代表人为徐德勤，注册资本55600.5万元整。经营范围：化工、石化、电力、建材等。
中石化南京工程有限公司浙江石化炼化一体化（一期）工程项目部（以下简称“南京工程项目部”），以中石化南京工程有限公司的名义，与浙江石油化工有限公司签订一份施工合同，项目名称：4000万吨/年炼化一体化项目（一期）2标段安装工程，合同期限2017年9月1日（具体以甲方开工令为准）至2018年9月25日（截止11月2日，施工仍未结束）。
南京工程项目部下设三个分项目部，事发区域为中石化南京工程有限公司浙江石化炼化一体化项目重油催化裂化分项目部（以下简称“催化项目部”）负责。
（二）事故现场勘察情况
事故发生地位于岱山县鱼山岛中石化南京工程有限公司450万吨/年重油催化裂化项目反再区。吊装所使用的起重机为一辆650T履带式起重机，设备型号QUY650,资格证书编号TS2410202-2010B，一辆25T汽车吊，车牌号浙L22817。反应器提升管在地面上呈东西方向（上端向西），提升管长9米，直径1.65米，自重约16吨。提升管上端焊有两处不对称吊耳，下方压有一变形横梁。提升管所用吊带为两根，其中一根断裂，断裂位置距离吊绳一端8米左右。
（三）死亡人员情况
死者王某某，男，汉族，电焊特种作业证书证件有效期2016年5月31日至2020年5月30日。
二、事故发生经过、救援及报告情况
（一）事故发生经过
11月1日上午，因吊装构二成框的起重作业许可证到期，起重班组长刘某某续开一张起重作业许可证，上报给催化项目部施工部负责人王某等五人批准。11月1日中午，刘某某向王某提议在11月2日上午用10月15日进场的650T履带式起重机吊装反应器提升管，并得到王某口头同意。
11月2日上午8点30分左右，刘某某等人完成现场吊装准备工作后，进行提升管第二段吊装作业。刘某某与催化项目部另一名起重工荆某某协同使用两根8吨/16米圆形吊带，并通过卸扣对提升管一端进行垂直方向捆绑固定，与650T履带式起重机进行固定，另一端利用钢丝绳通过卸扣，与一台25T汽车起重机进行捆绑固定。使用650T履带吊主吊，25T汽车吊溜尾，刘某某指挥650T履带吊先将提升管扶直，再利用650T履带式起重机将提升管竖直提升至构二框架上方后，此时催化项目部铆工班4名工人、电焊班3名工人进入吊装区域内作业。
8时55分左右，因提升管未能从62米最高处顺利吊入框架内部，刘某某指挥吊车司机张某某操作650T履带式起重机向后移动调整位置，提升管随之发生摆动，进而吊带与管口边缘摩擦造成断裂，提升管从62米高处坠落，一端着地后，另一端向西侧倾倒，随即砸中离地面约1米已组装的钢结构横梁，焊道断裂，铆工班4名工人顺利逃生，电焊班作业人员何某某、石某某被碰伤，电焊班组长王某某被脱落的横梁击中。
（二）事故救援情况
事故发生后，南京工程项目部联系车辆将2名伤者送往舟山413海军医院救治，王某某送往岱山第一人民医院抢救，王某某经抢救无效后死亡。
（三）事故报告情况
事故发生后，岱山县安监局执法人员到达事发现场，南京工程项目部向岱山县安监局上报此次事故。
三、事故原因分析、伤害分析和性质认定
（一）事故伤害分析
1、受伤部位：胸部、腹部。
2、受伤性质：压伤。
3、伤害方式：撞击（落下物）。
4、起因物：起重机械。
5、致害物：金属件其他（横梁）。
6、人的不安全行为：提升管吊至62米高空时，电焊班组3名作业人员和铆工班组4名作业人员违规进入吊装区域内作业。
7、物的不安全状态：650T履带吊向后移动时引起提升管摆动，卸扣连接处的吊带与管口边缘摩擦，致使吊带断裂；吊带与提升管管口边缘处未加衬垫等安全防护措施。
（二）直接原因
1.650T履带吊向后移动时引起提升管摆动，卸扣连接处的吊带与管口边缘摩擦，致使吊带断裂，造成提升管从62米高空坠落，进而碰断横梁，压伤三名电焊作业人员。
2.提升管吊至62米高空时，电焊班组3名和铆工班组4名作业人员违规进入吊装区域内作业。
3.吊带与提升管管口边缘处未加衬垫等安全防护措施。
（三）间接原因
1.起重班组长刘某某（起重指挥兼司索）违反《起重机械安全规程》第一部分：总则（GB6067-2010）第17.2.4条b）款“任何人不得在悬停载荷的下方停留或通过；”以及南京工程公司起重作业HSE管理规定，在电焊班组和铆工班组作业人员进入吊装区域内作业时，未及时发现并制止；未在吊带与提升管管口边缘处加衬垫等安全防护措施。
2.此次提升管实际吊装方式不符合催化项目部编制的两器（反应器和提升器）吊装施工技术方案，也未重新编制新的吊装方案或者吊装作业指导书；提升管吊装作业前也未开具对应的起重作业许可证。
3.催化项目部施工部统一协调事发区域内起重、电焊和铆工三个班组作业不到位，致使上述班组在同一区域内各自作业，存在交叉作业违规行为；提升管起吊前，施工部未及时发现实际作业内容（提升管）与11月1日开具的起重作业许可证内容（构二成框）不符并进行制止。
4.南京公司对本单位安全生产责任制落实不到位；对本单位安全生产规章制度和操作规程落实不到位；对员工安全教育不到位；对下属项目部安全管理不到位。
5.监理公司青岛华油工程建设监理有限公司对现场安全监管不到位，未及时发现催化项目部违规吊装行为并制止。
（四）事故性质认定
事故调查组调查认为：中石化南京工程有限公司“11.2”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定和处理建议
（一）电焊班组长王某某安全意识淡薄，违规进入吊装区域内作业，提升管从62米高空坠落，碰断预制成框一处横梁后将其压伤，经抢救无效后死亡，其对事故的发生负有直接责任。鉴于本人已死亡，不再追究其责任。
（二）中石化南京工程有限公司落实本单位安全生产责任制不到位；落实本单位安全生产规章制度和操作规程不到位；对员工安全教育不到位；对浙江石化炼化一体化（一期）工程项目部管理不到位；违反起重作业安全管理规定作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》的规定，对事故的发生负有责任，建议由岱山县安监局对其违法行为给予行政处罚。
（三）中石化南京工程有限公司浙江石化炼化一体化（一期）工程项目部负责人郭某某，落实本单位安全生产责任制不到位；落实本单位安全生产规章制度和操作规程不到位；督促、检查起重作业安全生产工作不到位，未及时消除安全生产事故隐患；对下属催化裂化分项目部安全管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故的发生负有领导责任，建议由岱山县安监局对其违法行为给予行政处罚。
（四）中石化南京工程有限公司催化项目部施工部负责人王某未统一协调事发区域内起重、电焊和铆工三个班组作业，致使上述班组在同一区域内各自作业，存在交叉作业违规行为；提升管起吊前，施工部对实际作业内容（提升管）与11月1日开具的起重作业许可证内容（构二成框）不符未进行制止。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定，对事故的发生负有责任，建议由岱山县安监局对其违法行为给予行政处罚。
（五）中石化南京工程有限公司催化项目部起重班组长刘某某在司索过程中，违反《起重机械安全规程》第一部分：总则（GB6067-2010）第17.2.4条b）款“任何人不得在悬停载荷的下方停留或通过；”以及南京工程公司起重作业HSE管理规定，未及时发现并制止电焊班组和铆工班组作业人员进入悬停载荷区域内作业，未在吊带与提升管管口边缘处加衬垫等安全防护措施；提升管吊装作业前，刘某某未向施工部申请报批对应的起重作业许可证；在催化项目部未重新编制提升管吊装方案或制定吊装作业指导书前，自行采用事故当天的吊装方式起吊。其行为涉嫌违反了《中华人民共和国刑法》，建议司法机关追究其刑事责任。
（六）监理公司青岛华油工程建设监理有限公司对现场起重作业监督不到位，未能及时发现催化项目部在提升管吊装作业中的违规行为。建议由浙江石油化工有限公司依公司有关规定进行处理，处理结果报县安监局备案。
五、安全防范措施
1、中石化南京工程有限公司要认真吸取这次事故教训，举一反三，认真总结本次事故中暴露出的吊装作业管理规定落实不到位、作业许可管理不到位、现场统一协调管理不到位等问题。加强现场安全生产管理，组织本单位对吊装作业，现场统一管理存在的问题进行剖析，对本单位安全管理规定和操作规程中存在的不足进行完善，切实落实现场监护人员，严格按照操作规程进行作业，及时消除事故隐患。狠抓从业人员安全教育培训，提高员工安全防范意识，及时阻止员工的违章违规行为，切实抓好各项工作，细化现场岗位管理，严防安全生产事故的发生。
2、青岛华油工程建设监理有限公司要切实履行监理职责，加强对南京工程的现场管理，督促南京工程落实各项安全管理制度和操作规程，严格审核南京工程各项施工方案和相关作业许可证。
3.浙江石油化工有限公司要加强对参建单位的管理和考核，加强对现场的巡查和监督力度，督促各参建单位严格依照安全生产相关法律法规进行生产，落实好现场危险危害因素辨识分析、安全防护措施落实以及相关内部审签手续，确保作业人员具备上岗资质或者技能，身体状况和劳动防护用品配备符合安全作业要求，及时消除事故隐患，杜绝生产安全事故的发生。
信息来源：县应急管理局