湖南瑶岗仙矿业有限责任公司 “11·22”冒顶片帮事故调查报告
湖南瑶岗仙矿业有限责任公司
“11·22”冒顶片帮事故调查报告
2018年11月22日8时50分许，湖南瑶岗仙矿业有限责任公司三工区19中段69号采场发生一起顶板冒顶片帮事故，造成一人死亡,直接经济损失129.2万元。
2019年3月5日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，以及郴州市政府相关领导的批示，郴州市应急管理局依法牵头组织了事故调查组。事故调查组由市应急管理局、宜章县人民政府、宜章县人民政府相关部门（县安监局、县公安局、县总工会）等单位派员参加。同时，依法邀请中钨高新材料有限公司纪检监察审计部派员参与了事故调查。事故调查组委托郴州市安全技术中心组成专家组对该起事故进行了技术鉴定，提交了《湖南瑶岗仙矿业有限责任公司“11·22”冒顶片帮事故技术鉴定报告》。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）湖南瑶岗仙矿业有限责任公司基本情况
1.企业隶属关系及企业概况
湖南瑶岗仙矿业有限责任公司位于郴州市的宜章、汝城、资兴三县交界处，行政区划属湖南省宜章县瑶岗仙镇管辖。地理坐标为：东经113°17′44″～113°21′05″，北纬25°37′35″～25°41′14″。矿区面积23.2318k㎡，矿山西距宜章县61km，有省际公路直达宜章县城，与107国道、京珠高速公路、厦蓉高速公路相连；距京广线白石渡火车站51km，交通十分方便。
矿区拥有黑钨和白钨两个矿种，是我国钨业的起源地，也是湖南省最大的黑钨生产基地。1914年始采至今，已有百余年的开采历史。2005年10月经省国资委批准在原瑶岗仙钨矿破产基础上，组建湖南瑶岗仙矿业有限责任公司，为湖南有色金属控股集团公司的企业之一。开采矿种为钨矿。
采矿许可证核定矿山生产能力为138.6万吨／年，目前分东部、中部和西部三个区域开采；东部采区为露天开采，中部和西部为地下开采。公司组织机构健全，设置健康安全管理部、环保管理部、人力资源部、生产技术部、办公室等15个职能部门，一工区、二工区、三工区等10个生产或辅助单位，现有在册员工900余人。
2.湖南瑶岗仙矿业有限责任公司持证情况
采矿许可证证号：C1000002012023120122654，有效期2012年3月29日至2031年12月30日；安全生产许可证证号：（湘）FM安许证字〔2018〕S090Y3号，有效期2018年6月21日至2021年6月20日；企业法人营业执照统一社会信用代码91431022780888441D，有效期长期。公司法定代表人、主要负责人为陈昌民持有效安全生产知识和管理能力考核合格证，生产副总经理范仕清持有效安全管理合格证，三工区区长谷永庆持有效安全管理合格证，健康安全管理部长邓军和持有效安全管理合格证。
（二）外包单位河南省富昌建设工程有限责任公司及该公司驻瑶岗仙矿业公司项目部的概况
河南富昌建设工程有限责任公司为国家矿山工程施工总承包壹级企业，公司取得了中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D141023586）；安全生产许可证证号为：（豫）FM安许证字〔2017〕XFSG001Y，有效期：2017年1月23日至2020年1月22日；企业法人营业执照统一社会信用代码：914106001726324343（1-1），有效期2002年01月05日至2022年01月04日。
2018年1月，河南富昌建设工程有限责任公司与湖南瑶岗仙矿业有限责任公司签订承包合同及安全管理协议，承包湖南瑶岗仙矿业有限责任公司中部12-19中段采矿、平巷掘进、天井、运输等生产作业。河南富昌建设工程有限责任公司法定代表人周鹤建授权委托张勇均全面负责湖南瑶岗仙矿业有限责任公司中部区域采掘工程（12-19中段）项目施工管理与结算等相关事宜。河南富昌建设工程有限责任公司驻瑶岗仙中部采掘工程项目部2016年05月20日取得宜章县市场质量监督管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码914310922MA41.4FHQ7W。
项目部设有安全管理机构,负责人：张勇均，负责项目全面管理工作，持有效安全管理能力考核合格证，项目经理高俊勇未取证，生产负责人李新忠持有效安全管理能力考核合格证，安全负责人谢刚持有效安全管理能力考核合格证。
（三）矿井开采技术条件及生产系统情况
1.矿井开拓系统
矿山中部黑钨矿区19中段（700m）以上采用平硐+盲竖井开拓，19中段以下采用平硐+盲斜井开拓。
矿井中段多，其中与地表贯穿并用于行人的平硐有12、16、17、19、21、23、26中段，均可作为安全出口。
2.采矿工艺
（1）采矿顺序及方法
矿山阶段开采顺序为下行式开采，中段内开采顺序为前进式开采，采矿方法为浅孔留矿法。
（2）矿块布置和结构参数
中段高度40m左右（30～50m），沿矿体走向划分采区，采区长度80～100m（19中段及以上资源回收中段短采区长度20～60m），采区之间留连续矿柱隔开，宽度2.5～3m。顶底柱各留3 m，漏斗间距4～6 m。
（3）采准切割
采准工程：在采场底柱下开掘沿脉运输出矿平巷，从平巷上掘一个放矿漏斗和一个人行天井到采场，形成采场的行人及出矿系统。
切割工程：在采场底部沿脉开凿切割平巷，从切割平巷向矿房中央掘切割天井（19中段及以上资源回收中段短采区无中央切割天井）作为回采工作的自由面以及采场的回风天井。
（4）回采出矿
①凿岩工作
矿山单个矿体厚度小于2.5m，一般使用浅孔先在矿房下部沿脉开凿切割平巷，然后逐步回采至采场顶板。
②爆破工作
回采工作中采用浅孔爆破，采用2号岩石硝铵炸药，毫秒延时非电导爆管起爆。
③采场通风
新鲜风流由人行天井进入采场，冲刷作业面后，污风由采场中央回风天井进入上中段总回风巷。19中段及以上资源回收中段短采区，新鲜风由一侧人行天井进入采场，冲刷作业面后，污风由另一侧人行天井经局扇排至中段回风天井。
④出矿
爆破结束，经过充分通风，并由值班长安全确认后，人员进入采场，排除顶板浮石，洒水降尘，检查不安全的地方，对不稳固的地方进行处理和支护。采场矿石由漏斗口卸矿，每分层采完放一部分矿石，预留下一步作业的平台和空间，采场回采结束时集中放矿。采场放出矿石采用架线电机车或柴油机车牵引矿车运至中段溜井。
（5）采空区处理
矿山采用留永久矿柱的方式支护顶板，采空区一般采用封挡墙隔离。
3.提升运输
井下各中段运输主要采用电机车、手扶拖拉机或柴油机车进行运输，其中12～17中段采用手扶拖拉机、柴油机车和电机车进行运输，18～26中段主要采用架线电机车牵引矿车进行运输。矿车为0.75m3的U型翻斗车和2m3的固定式矿车。
23中段以上仅有少量废石，用于充填原老采空区。24～26中段的废石通过中段废石溜井经2#盲斜井提升至23中段废石仓，经23中段平硐运输至地表排放。
4.矿井通风系统
黑钨矿区目前采用多井口进风、分区不独立的多级机站通风方式，由510和398两个分区通风系统组成。
19中段230#分支510回风井处安装了一台90kW主扇风机，型号为K40-6-NO18；19中段398回风井处安装了一台90kW主扇风机，型号为K40-6-NO18；17中段398回风道安装了一台30kW主扇风机，型号为K40-6-NO14；15中段510#脉回风井处安装了一台55kW主扇风机，型号为K40-4-NO13；12中段510#脉回风井处安装了一台37kW主扇风机，型号为K40-4-NO12。
新鲜风流主要从26中段、23中段、21中段、19中段、16中段平硐进入井下。19中段以下的污风经各中段回风天井，由安装在19中段的主扇抽出。
5.矿井供电
矿山用电由郴州电力局和长策小水电供应，郴州电力局引2路10kV电缆至矿区，长策小水电引1路10kV电缆至矿区，分别由矿区4000kVA（S11-4000/10-6.3）、8000kVA（S11-8000/10-6.3）和4000kVA（SL-4000/10-6.3）的3台总变压器降压至6.6kV，然后分为7条线路进行供电，其中十九屏、蛤坑屏和粗选屏主要供井下用电。
家属区屏线路供所有生活区用电；选厂屏线路主要供综合回收厂（钼选厂）；尾砂屏线路主要供水洞尾矿库的回水系统；压风屏线路专供压风机房。
6.矿井排水
黑钨区采用平硐自流排水。12～19中段排水采用本中段平硐自流的方式排出或汇集到23中段自流排出，20～26中段排水采用本中段平硐自流的方式排出或汇集到26中段自流排出，26中段平巷正常涌水量25m3/h，最大涌水量50 m3/h。
26中段平巷建有一容积约316m3的水仓，设置3路排水管，3台125D-25×9型水泵，电机功率为90kW。
（四）事故地点情况
事故发生在19中段69#采场，事故发生前一班（11月21日晚班）在采场进行了爆破作业，爆破下来的矿石还未平场，矿堆最高点距离顶板1.3米，最低点距离顶板1.9米，采场最宽3米，采场进出口两端宽1.8米。采场风速约0.7米/秒，温度26度；因前班爆破移除照明设施，工人采用矿灯照明作业。事故发生时从顶板冒落一块石块砸中黄建祥，石块长1.7米、宽0.4米、厚度从0.5米渐变为0.3米至0.05米，石块呈楔形状，较厚一端朝西向，较薄一端朝东向。
（五）事故采场相邻区域情况
19中段的69号采场东端有一天井通往18中段，对应事故点位置的18中段有18-69#采场尚未形成，有班组在掘进作业中。
19中段平巷有一台LGY-5空压机（压力0.8Mpa，排气量5m3/min），距离69#采场人行天井口前50米，安装有一台YBT-42-2轴流式局部通风风机，功率5.5kW,风量90-180 m3/min，风机用直径450mm阻燃布风筒往69#采场送风。
（六）企业安全管理情况
湖南瑶岗仙矿业有限责任公司成立了安全生产委员会，陈昌民任主任，傅永华、范仕清任副主任，副总经理、总经理助理、健康安全管理部、环保管理部、生产技术部、企业管理部等为成员单位。健康安全管理部共17人，邓军和任健康安全管理部部长，曹兴、李敬任副部长，陈贵新任职业卫生主管，其中安全员2人，安全稽查7人，安全干事1人，职业卫生干事1人，测尘1人。
三工区是湖南瑶岗仙矿业有限责任公司下属的一个生产单位，作业管理区域包括中部18、19中段，其管理区域内的生产作业由河南富昌建设工程有限责任公司驻瑶岗仙项目部三队（以下简称“河南富昌项目部三队”）承担。三工区现场管理采取分区域负责制，区长谷永庆主持工区全面工作，兼管19中段安全管理工作；副书记黄志绘主持工区党建工作，兼管18中段安全管理工作；副区长刘杰分管18中段安全工作，安全专员陈传勇协助18中段安全管理工作，安全主办曾瑶进协管19中段安全工作。工区共配备安全员2名，安全工10人，安全员、安全工每天的工作安排由工区根据井下情况来安排。11月22日当天工区由陈传勇带班下井，安排安全工喻雪文、曾岗华负责19中段作业面的中班安全确认与安全监管，安全员曹卫军负责晚班安全确认与安全监管。
河南富昌建设工程有限责任公司驻瑶岗仙中部采掘工程项目部（以下简称“河南富昌项目部”）于2018年1月与瑶岗仙矿业公司签订了承包合同，承包瑶岗仙矿业公司中部12-19中段采矿、平巷掘进、天井、运输等生产作业。项目部成立了安全管理机构，高俊勇任项目经理，张勇均任项目部主要负责人，邓军为技术负责人，谢刚为安全负责人，李新忠为生产负责人，林肯为机电负责人，邓基业为安全管理顾问。河南富昌项目部下设5个分队，其中中部18、19中段的生产作业由河南富昌项目部三队承担，主要负责人为李新忠，日常生产安全管理工作由李英好负责。
（七）安全监管情况
市应急管理局非煤科负责对瑶岗仙有限责任公司的安全监管工作，按照要求认真履职，组织开展了以下工作：一是严格计划执法，推动瑶岗仙矿业安全生产主体责任落实。2018年8月24日对瑶岗仙矿业进行了严格的执法检查，发现235采场通风不合理，风量偏小等8条安全隐患，针对存在的安全隐患下达了现场处理措施决定书和责令限期整改指令书，并按规定期限对整改情况进行了复查，8条隐患全部如期整改到位。二是突出重点整治。根据湘安办阅〔2015〕第1号会议纪要，按照“先死后生”的模式，对瑶岗仙矿业进行全面整治，从源头上解决生产组织无序问题。
二、事故发生及抢救经过
（一）事故发生经过
2018年11月22日7时30分，河南富昌项目部19中段69#采场作业班组黄少波，郭冬生，扶大平，方绪杨，凌益波（班组长）、黄建祥共6人，凌益波按照项目部作业派遣指令，带领该班组人员办理好入井登记。凌益波一人至守护点开班前会，安排其余人先行进入19中段离采场200米的大巷平时休息炊事点休息等候。班组5人在休息点烧了点开水休息一会后，8时30分凌益波赶到并先进采场确认通风无问题后，叮嘱班组人员“先洒水，注意安全”，安排技术较为熟练的黄建祥为主处理松石，另找一人（黄少波或扶大平）帮助观察，然后同郭冬生前往主巷找矿车放矿去了。8时35分黄少波，扶大平，方绪杨，黄建祥等4人起身步行约5分钟进入采场。由扶大平负责洒水，黄少波在后路修钻机，黄建祥临时组合了方绪杨一起处理松石。8时40分扶大平先开启局扇风机通风，并进行洒水（约7分钟），完后回到平台。洒水完后方绪杨和黄建祥一起处理松石。8时50分左右，黄建祥站矿堆斜坡面上撬松石，方绪杨站在黄建祥后面照看安全，黄建祥正在撬其前面一块10kg左右的一小块松石，突然黄建祥后面一块大石头掉下来，砸在黄建祥的腰背部，黄建祥痛叫一声“哎哟”，随即黄建祥头朝上（朝向通往18中段联络道方向），脚朝下侧卧在矿堆上，一块约500kg的石头压在黄建祥的头部以下的右腰背位置，导致事故发生。
（二）事故信息报告情况
事故发生后，9点10分，现场作业人员于向河南富昌项目部管理人员李高忠报告了事故发生的情况，9时50分，李高忠电话告知项目部三队负责人李新忠事故情况，李新忠于11时00分向带班出井的瑶岗仙矿业有限责任公司副总经理邓灿报告事故情况，邓灿通过电话向公司分管安全生产的副总经理范仕清和董事长、总经理陈昌民汇报。11时37分，瑶岗仙矿业有限责任公司分别向郴州市应急管理局、宜章县安监局及中钨高新报告了事故情况。
（三）事故救援经过
事故发生后，扶大平，黄少波和方绪杨三人立即合力将黄建祥身上石块搬开，然后用手将黄建祥抬到采场联络巷，黄少波下天井找来郭冬生，凌益波，同时告诉护矿员欧阳雷稀打电话给项目部：“19中段有人井下受伤，叫救护车”。然后郭冬生，凌益波，扶大平，方绪杨一起通过人行天井将黄建祥搬运下放到19中段平巷，这时项目部的安全员李招生赶到，李招生背起黄建祥到510守砂点，用一张棉被垫在材料车上，用一张棉被包裹黄建祥，一人抱着包裹好的黄建祥坐放在材料车上，几个人推着材料车送出19中段窿门口，项目部的车已经在窿门口等待，随即抬着伤者上车送往医院，约9点40分送至瑶岗仙医院，经医生抢救无效于9点50分宣布患者临床死亡。
湖南瑶岗仙矿业有限责任公司接到事故报告后按事故等级和性质启动了应急救援预案，企业主要负责人立即中断出差行程返回矿山，部署相关应急工作。
事故发生后，公司成立了事故应急救援指挥部和事故善后处理小组，做好善后工作，承包单位（河南富昌项目部）与死亡者家属达成赔偿协议，赔偿款共计83.7万元，赔偿已经到位，社会秩序稳定。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
遇难者黄建祥安全意识淡薄，自保能力差，违反了“由外至内，由上至下，由边及中”的松石处理作业规定，站在松石下方进行松石处理作业，因松石突然冒落时撤退不及造成事故的发生。
（二）间接原因
1.现场管理人员违规组织生产，现场作业人员违章作业。
一是未执行公司制定的《现场安全生产确认制度》有关规定。现场作业人员未执行“进行作业前，必须首先进行安全确认，并按规定填写表格签字。确认安全后，方可按有关安全操作规程规定的程序和要求进行作业；有不安全因素，必须及时采取切实可靠的安全措施后，方可继续作业。”的规定；当班班组长未执行“班组长对本班组作业人员、作业环境、设备、工具、材料等进行安全确认，填写安全确认表。”的规定；当班安全生产管理人员未执行“工区领导及安全员每天到作业现场进行巡查，对安全确认工作进行检查、核实，督促整改。”的规定。二是违反了《金属非金属矿山安全规程》有关规定。现场作业人员违反了《金属非金属矿山安全规程》6.1.6.3“清理浮石时，应在安全地点操纵工具”和6.2.1.7“回采作业，应事先处理顶板和两帮的浮石，确认安全方准进行。作业中发现冒顶预兆应停止作业进行处理；发现冒顶危险征兆，应立即通知作业人员撤离现场，并及时上报。在井下处理浮石时，应停止其他妨碍处理浮石的作业。”的规定。
2.项目部未有效履行安全生产职责。
一是未执行《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法（国家局第62号令）》第二十三条领导带班下井的规定；二是项目经理高俊勇未依法取得安全管理合格证；三是安全管理机构名存实亡，项目部负责人各自为政，各自负责自己的小区域，未形成有效管理合力；四是未有效开展井下隐患排查工作；五是未建立健全安全管理制度；六是现场技术管理不到位，对19中段69#脉节理发育的采场未制定有效的安全技术措施；七是事故发生后未及时汇报事故情况、未有效开展应急救援工作。
3.现场安全管理力量薄弱。
一是项目部井下专职安全管理人员配备不足，项目部三队配备专职安全员4人，其中事故当班19中段专职安全员一名，对点多面广的井下采掘作业进行安全管理，现场安全管理力量薄弱，井下安全隐患排查不到位。二是班组安全管理不到位，工作安排不细，对危险性作业未安排专人进行安全管理。三是现场安全管理缺位，事故当班三工区现场专职安全管理人员和项目部当班安全员安全管理不力，直到事故发生时一直未到事故采场进行安全巡查工作。
4.安全教育培训不力，员工安全素质差。
一是对现场作业人员安全教育培训的针对性不强，现场安全操作技能培训不够，安全生产技能差。二是班前安全教育学习不到位，未严格执行班前的安全教育与学习，员工安全意识淡薄、冒险作业。
5.公司应急管理不力。
一是企业生产安全事故应急预案编审不严，缺少“冒顶片帮现场处置方案”；二是冒顶片帮事故发现后现场人员救援方法不当；三是事故发生后公司生产安全事故应急预案启动迟缓。
（三）事故性质
这是一起一般生产安全责任事故。
四、责任分析及对责任者的处理建议
（一）建议免予追究责任的人员
黄建祥（遇难者）安全意识淡薄，自保能力差，未对作业区域的巷道顶板进行细致检查、违章站在松石下处理松石，对本次事故发生负直接责任，因其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议给予政纪处分的责任人员
1.凌益波，河南富昌项目部班组长，现场安全管理不力，未认真开展敲帮问顶工作，未有效开展班组安全确认工作，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对此次事故的发生负有次要责任，依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条之规定，建议给予其解除劳动合同。
2.李招生，河南富昌项目部的安全员，现场安全管理不力，隐患排查不力，事故发生后现场应急处置措施不当，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对此次事故的发生负有次要责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条之规定，建议给予其解除劳动合同，由郴州市应急管理局依法撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》。
3.喻雪文，三工区事故当班安全工，对项目部班组安全确认流程不细、劳动组织不合理失察，未将事故情况及时报告公司导致事故预案启动延迟，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对此次事故负有管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其行政记大过处分。
4.曾岗华，三工区事故当班安全工，对项目部班组安全确认流程不细、劳动组织不合理失察，未将事故情况及时报告公司导致事故预案启动延迟，对此次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对此次事故负有管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其行政记大过处分。
5.李新忠，河南富昌项目部生产负责人兼三队总负责人，负责项目部生产工作。未严格执行《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》，对员工的安全教育培训不力。其行为违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第二十三条、第二十四条的规定，对事故的发生负有管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其行政记大过处分。
6.谢刚，河南富昌项目部安全负责人兼一队总负责人，负责项目部安全工作。未严格执行《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》，对员工的安全教育培训不力，其行为违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第二十三条、第二十四条的规定，对事故的发生负有管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其行政记过处分。
7.刘杰，湖南瑶岗仙矿业有限责任公司三工区生产副区长，负责三工区生产安全工作。对项目部领导带班下井、隐患排查与治理落实监管不力，其行为违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十一条的规定，对事故的发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其行政记过处分。
8.曾瑶进，中共党员，湖南瑶岗仙矿业有限责任公司三工区安全主办，负责三工区安全监督隐患整改落实工作。对项目部领导带班下井、隐患排查与治理落实监管不力，其行为违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十一条的规定，对事故的发生负有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其行政警告处分。
9.谷永庆，湖南瑶岗仙矿业有限责任公司三工区区长。负责三工区安全生产全面工作。对项目部领导带班下井、隐患排查与治理落实监管不力，其行为违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十一条的规定，对事故的发生负有重要领导责任。事故发生后，湖南瑶岗仙矿业有限责任公司已对谷永庆进行先期免职处理，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其行政警告处分。
10.黄志绘，中共党员，湖南瑶岗仙矿业有限责任公司三工区党支部副书记，负责三工区党支部工作，协管三工区十八中段日常安全管理工作。对项目部领导带班下井、隐患排查与治理落实监管不力，其行为违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十一条的规定，对事故的发生负有重要领导责任。事故发生后，湖南瑶岗仙矿业有限责任公司已对黄志绘进行先期免职处理，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其行政警告处分。
11.罗小名，中共党员，湖南瑶岗仙矿业有限责任公司生产部副部长，负责公司生产计划管理和采矿技术管理工作。对项目部领导带班下井、隐患排查与治理落实监管不力，其行为违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十一条的规定，对事故的发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其行政警告处分。
12.曹兴，中共党员，湖南瑶岗仙矿业有限责任公司健康安全管理部副部长，负责公司井下现场安全监督管理工作。对项目部领导带班下井、隐患排查与治理落实监管不力，其行为违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十一条的规定，对事故的发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其行政警告处分。
（三）建议依法给予行政处罚的单位（个人）
1.张勇均，河南富昌项目部负责人，主持项目部全面工作。未严格执行《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》，对员工的安全教育培训不力，其行为违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第二十三条、第二十四条的规定，对事故的发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予其行政撤职处分；根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，建议由市应急管理局依法给予其上一年年收入30%的罚款的行政处罚。
2.湖南瑶岗仙矿业有限责任公司，对事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由郴州市应急管理局依法给予湖南瑶岗仙矿业有限责任公司行政处罚。
五、防范措施及建议
1.强化企业安全生产主体责任的落实。
一是中钨高新建材有限责任公司要加强对湖南瑶岗仙矿业有限责任公司的安全监管，督促湖南瑶岗仙矿业有限责任公司建立健全安全管理机构，完善安全管理制度；二是湖南瑶岗仙矿业有限责任公司应严格执行非煤矿山外包工程安全管理暂行办法（国家局第62号令）的相关规定，严禁出现以包代管的现象。三是河南富昌目部应健全安全管理机构，严格落实项目部领导下井带班制度。
2.加大应急队伍和装备的投入，加强应急管理工作。
一是矿井必须按要求建立相应的调度指挥中心，按照《矿山救护规程》要求配备2个矿山救护小队及救援装备，实现对矿井安全生产的统一指挥调度，增强对突发事件的应急救援能力；二是进一步完善矿井紧急避险系统、监控系统、人员定位系统、通讯联络系统、压风自救系统、供水施救系统等“六大系统”，加强维护保养，确保其正常运行；三是吸取事故教训，及时组织修改公司生产安全事故应急预案，并按规定向有关部门报备；四是加强应急演练，增加职工现场应急处置能力。
3.强化现场安全管理和技术管理工作。
一是配齐配强现场安全管理力量，具有较大危险性的岗位或作业场所必须实行24小时盯守，井下作业场所不得出现专职安全员空班漏检现象；二是严格开展现场安全确认工作，作业人员未经当班安全管理人员进行现场安全确认前不得作业；三是加强地质预测预报工作，当采掘工作面地质情况发生变化时，必须及时制定相应的安全技术措施；四是对采场顶板进行分级管理，对作业条件复杂、开采难度大的采场必须制定有效的安全技术措施经审批后才能安排生产作业；五是修改、细化完善松石处理操作规程，确保松石处理作业实现标准化、流程化管理。
4.加强职工全员培训教育工作。
一是加强员工三级安全教育培训工作，注重员工的安全意识、安全操作技能、隐患辨别处置能力和自保、互保、联保的能力培训，特别是加强员工现场实际操作培训，全面提高员工安全素质；二是加强班前安全教育培训学习，利用班前会查安全、讲安全，提高员工的安全意识和素养；三是工区和项目部要加强现场作业人员应知应会等操作能力现场考核，确保现场作业人员具备应有的操作技能。
郴州市人民政府湖南瑶岗仙矿业有限责任公司
“11·22”冒顶片帮事故调查组
2019年4月23日