长安镇“5·31”一般粉尘爆炸事故调查报告

2019年5月31日21时30分许，位于长安镇沙头社区新沙工业区合昌路3号的东莞胜必多五金制品有限公司抛光车间发生一起疑似金属粉尘闪燃事故，5人受不同程度轻伤，事故造成的直接经济损失总计人民币约80万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2019年6月3日，东莞市人民政府成立了以长安镇分管安全生产工作的镇领导为组长，长安镇监察室、工会、公安分局、应急管理分局、人力资源和社保分局、医保分局有关人员参加的长安镇“5·31”一般粉尘爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），聘请专家参与事故技术鉴定，共同开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况及人员基本情况

（一）事故单位情况

1.东莞胜必多五金制品有限公司（以下简称胜必多公司），统一社会信用代码91441900664958078T，类型：有限责任公司（台湾澳法人独资），住所：东莞市长安镇沙头新沙工业区，法定代表人：李俊平，注册资本：港币捌佰万元，成立日期：2007年7月26日，营业期限：2007年7月26日至2019年7月26日。经营范围：生产和销售五金制品、塑胶制品。上述产品涉限或涉证者除外。

2.东莞市大和劳务派遣有限公司（以下简称大和公司），统一社会信用代码914419006997532406，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：东莞市厚街镇汀山社区厚街汽车客运站二楼BA02，法定代表人：孙自连，注册资本：人民币伍佰万元，成立日期：2010年1月22日，营业期限：长期。经营范围：劳务派遣，劳务外包，人力搬运服务，装卸服务，人力资源中介服务，教育投资，企业管理咨询，家庭服务，汽车租赁，膳食管理，物业投资，物业管理，国内货运代理，室内外装饰设计与施工工程；二手车经销；仓储服务（不含危险化学品）。大和公司持有劳务派遣经营许可证，有效期限：2016年10月17日至2019年10月16日。

（二）事故相关人员情况

1.张锋，男，1979年8月26日生，土家族，湖北省利川市人，自2018年12月11日任胜必多公司高级经理至今，系胜必多公司的主要负责人，负责胜必多公司的生产与管理工作。

2.王国福，男，1979年2月27日生，汉族，江西省抚州市人，自2017年5月至今任胜必多公司的生产部经理，系胜必多公司的安全生产管理人员，负责胜必多生产和管理工作。

3.王世贵，男，1987年11月24日生，汉族，云南省昭通县人，自2015年下半年至今任胜必多公司抛光车间组长。

4.韦泽龙，男，1986年5月4日生，汉族，广西省西容县人，系胜必多公司的技术员，从事该公司的电工工作。经查核，韦泽龙不持有有效特种作业操作证（电工作业）。

5.曾玉华，男，1974年9月4日生，汉族，湖南省洞口县人，系胜必多公司阳极车间抛光区域的机器维修工，主要负责抛光车间的机器维修、调整工作。

6.杨嫚（伤者），女，1972年5月2日生，汉族，河南省平顶山市人，系胜必多公司的员工，从事该公司的抛光工作。

7.陈大雪（伤者），女，1971年2月28日生，汉族，河南省平顶山市人，系胜必多公司的员工，从事该公司的抛光工作。

8.刘德华（伤者），男，1969年7月1日生，汉族，江西省吉安市人，系东莞市大和劳务派遣有限公司的员工，于2019年3月25日被派遣到胜必多公司工作。

9.肖球连（伤者），女，1969年8月19日生，汉族，湖北省洞口县人，系东莞市大和劳 务派遣有限公司的员工，于2019年2月15日被派遣到胜必多公司工作。

10.李英（伤者），女，1967年3月2日生，汉族，河南省周口市人，系东莞市大和劳务派遣有限公司的员工，于2018年10月15日被派遣到胜必多公司工作。

（三）现场勘察情况

事故现场位于长安镇沙头新沙工业区东莞胜必多五金制品有限公司车间内，车间为铝制品打磨抛光车间，共有两组抛光机组共4台设备。车间主要对铝制金属管棒进行外圆抛光，同时设置有矩形风管对产生的铝粉尘抽至楼顶除尘系统内。

图1：事故车间内部

图2：事故车间内部

图3：事故现场矩形风管

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一） 事故发生经过

2019年5月31日晚上20时30分，东莞胜必多五金制品有限公司晚班正常上班，事发抛光车间内有6名员工（曾玉华、李英、陈大雪、杨嫚、刘德华、肖连球）开始使用抛光分体机对铝制管件进行抛光作业。

工作后几分钟，车间B线员工李英发现机器不能运转，机修曾玉华检查发现抛光分体1#机故障。20时50分，抛光车间组长王世贵微信通知技术员韦泽龙进行设备维修。21时38分，韦泽龙微信回复抛光车间组长王世贵设备故障原因（抛光分体1#机线路短路起火星），并维修完成（更换电箱内交流接触器）。

约21时39分，抛光车间突然发生粉尘闪爆（现场人员可见明显火光及爆炸声响），现场产生明火及冲击波，造成5名人员受伤。

（二）应急救援及善后工作情况

约半个小时内，医务人员到达现场，将现场受伤人员送往港湾医院和长安医院。同时消防官兵将车间内大火扑灭。

事故发生后，公安、应急等部门和属地社区接到通知后迅速派员赶往现场，了解事故的第一手资料，按有关程序上报事故情况。长安镇党委、政府高度重视，迅速成立事故调查组，要求各部门紧密合作，科学研判事故发生原因，做好事故调查及善后工作。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

本次事故共造成5人轻伤。目前，5名受伤人员均已康复出院。

（二）直接经济损失

据初步统计，本次事故造成的直接经济损失总计人民币约80万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

车间内堆积着大量铝粉尘，生产作业后未得到及时清洁处理，且除尘系统不满足生产需求，在除尘管道内堆积着大量粉尘形成粉尘云，电气故障产生的热量及明火造成车间内及除尘管道内粉尘产生初次粉尘爆炸，同时爆炸冲击波及热量在管道内蔓延，导致车间内二次爆炸及楼顶除尘器爆炸。

2.间接原因

胜必多公司抛光车间铝粉尘堆积过度，作业现场积尘未及时规范清理，清扫制度不完善；车间使用矩形风管集尘，且管道上未开启检查口检查管道内粉尘堆积情况；车间内电气设备非防爆，电控箱电线电缆随意连接、且靠近矩形风管；事故车间主体建筑物为彩钢板结构，造成相邻车间人员及设备损坏。胜必多公司未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

（二）事故性质

经调查认定，长安镇“5·31”一般粉尘爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、相关单位及人员履职情况

（一）东莞胜必多五金制品有限公司

1.抛光车间铝粉尘堆积过度，作业现场积尘未及时规范清理，清扫制度不完善；

2.车间采用干式巷道式构筑物（矩形风管）作为除尘风道，且管道上未开启检查口检查管道内粉尘堆积情况；

3.车间内电气设备非防爆，粉尘爆炸危险场所的20区未使用防爆电器设备，电控箱电线电缆随意连接、且靠近矩形风管；

4.事故车间主体建筑物为彩钢板结构，造成相邻车间人员及设备损坏。

胜必多公司未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

（二）张锋

张锋作为东莞胜必多五金制品有限公司的主要负责人，未对涉爆粉尘收集系统进行正确设置并及时消除该公司生产安全事故隐患。

（三）王国福

王国福作为东莞胜必多五金制品有限公司的安全生产管理人员，未能及时消除该公司生产安全事故隐患。
    （四）东莞市大和劳务派遣有限公司

东莞市大和劳务派遣有限公司与东莞胜必多五金制品有限公司签订了《劳务派遣合同》，合同规定乙方（胜必多公司）可根据生产需要组织派遣人员参加必要的生产知识培训及安全教育培训。据调查，东莞市大和劳务派遣有限公司已派驻管理人员对派遣人员进行协助管理。

六、事故责任的认定和处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对事故相关单位及责任人作如下处理：

（一）建议给予组织处理的单位和人员

1.陈植洪作为沙头社区安全办主任，未正确履行职责，开展沙头社区粉尘涉爆企业安全生产监督工作不力，建议沙头社区给予陈植洪调离安全办主任岗位的处理。

2.麦炽辉作为沙头社区安全办检查组组长，负责辖区内企业的巡查工作。麦炽辉未能对东莞胜必多五金制品有限公司粉尘作业开展监督检查，建议沙头社区对麦炽辉作辞退处理。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.东莞胜必多五金制品有限公司未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，对事故负有责任。该公司行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其作出行政处罚。

2.东莞胜必多五金制品有限公司违规搭建构筑物作为金属粉尘作业场所，不具备法律、法规和国家标准或行业标准规定的安全生产条件，建议由应急管理部门责令东莞胜必多五金制品有限公司拆除厂区内所有违章搭建的厂房、车间、工坊等构筑物。

3.张锋作为东莞胜必多五金制品有限公司的主要负责人，未能及时消除该公司生产安全事故隐患，对事故负有责任。张锋的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其作出行政处罚。

4.王国福作为东莞胜必多五金制品有限公司的安全生产负责人，未能及时排查该公司生产安全事故隐患，对事故负有责任。王国福的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其作出处理。

事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范及整改措施

长安镇“5·31”一般粉尘爆炸事故代价是惨痛的、教训是深刻的，建议事故相关单位和人员切实落实如下事故防范和整改措施：

1、公司设置金属打磨抛光车间前，须对车间位置进行安全评估；

2、公司设置金属打磨抛光车间时，应充分了解粉尘爆炸特性，做好粉尘收集系统，不得使用不符合法规规范的除尘系统；

3、金属打磨抛光车间内电气应选用防爆电气，防止电气火花及高温引燃涉爆粉尘；

4、金属打磨抛光车间内产生的粉尘量较多，须制度完整有效的清扫制度，包含清扫方法及清扫制度，不得出现死角，不得出现粉尘堆积；

5、此类车间属于高风险车间，应对车间人员进行专业的安全生产作业培训，并安排专人进行安全管理。

长安镇“5·31”一般粉尘爆炸事故调查组  

                      2019年9月17日