某热轧公司物体打击事故案例剖析

一、事故经过：

2015年6月8日，热轧公司设备检修车间氧枪班切割从物华公司倒运的重型废钢。14:15，班长卞某安排焊工郝某、程某与自己一起切割，安排起重工王某，钳工李某、邹某进行装车。大约在14:50左右，李某由东向西通过废钢切割点时，废钢堆上部已切完的废钢突然滑落，将正在其下方经过的李某（33岁，钳工，城合）左肋挤伤，班长卞某立即组织人员将其送往医院救治。6月13日，李某突发大面积肺栓塞，经抢救无效死亡。

二、原因分析：

此次事故暴露出热轧公司在领导安全意识、规章制度落实、现场作业的交底与监管、职工联保互保、班组建设和职工培训等多方面存在问题，主要有以下几点：

1、热轧公司将切割废钢点由两个增加到六个，安全措施应进一步细化和更具操作性，但从调查情况看，安措过于简单和笼统，反映出公司领导未对废钢切割安全高度重视。

2、热轧公司设备检修车间安全要求不落实，现场监督不到位。废钢切割作业危险源辨识和控制措施制定不明确、不具体；职工安全教育培训要求没有真正落实；现场监督检查不到位，对氧枪班改变废钢切割点未能及时制止，对作业过程中的安全措施不落实等现象未及时纠正，是本次事故的主要原因。

3、热轧公司设备检修车间氧枪班将废钢切割点安排在狭小空间，且在本次作业过程中，未认真落实狭小空间作业的安全措施和要求，未对切割后的废钢进行稳定性安全确认，形成事故隐患，是本起事故的直接原因。

三、责任及处理：

按照事故“四不放过”原则，根据事故调查组对事故责任人的处理建议和集团公司《因工伤亡事故行政责任追究的规定》、《安全管理考核细则》及《关于开展“安全生产月”活动实施方案》等规定和要求，集团公司决定，对事故责任单位和责任人处理如下：

1、否决热轧公司一个考核周期的安全奖，给予热轧公司安全生产黄牌警告。

2、热轧公司设备检修车间副主任、废钢切割负责人、安全包保人耿某，在组织废钢切割作业过程中未落实《热轧切割方案》、《热轧废钢切割安全措施》等规章制度要求，对现场作业缺乏检查指导，对这起事故负主要责任，决定给予耿某行政记大过处分，并处罚款10000元，责令写出书面检查。

3、热轧公司设备检修车间主任朱某,在组织废钢切割作业过程中，对公司要求和规章制度落实不到位，职工安全教育培训不到位，对现场作业检查指导不到位，对这起事故负主要管理责任。决定给予朱某行政记大过处分，并处罚款9000元，责令写出书面检查。

4、热轧公司设备检修车间氧枪班职工郝某在废钢切割作业过程中，对切割后的废钢的不稳定状态未能及时辨识，未采取防护措施，致使切割后的废钢处于不稳定状态，形成事故隐患，对这起事故负直接责任，决定给予行政记大过处分，并处罚款9000元，责令写出书面检查。

5、热轧公司设备检修车间氧枪班班长卞某在废钢切割作业过程中，对职工安全交底不到位，对切割现场安全检查不到位，对切割后的废钢的稳定状态缺乏确认，形成事故隐患，对这起事故负直接责任。决定给予行政记过处分，并处罚款9000元，责令写出书面检查。

6、设备检修车间氧枪班职工李某在现场行走通过废钢切割点时，对现场环境、行走路线安全确认不到位。鉴于李某已工亡，免于责任追究。

7、这起事故反映了热轧公司对废钢切割作业组织管理不到位，切割方案及安全措施不具体，对废钢切割作业检查指导不力。热轧公司废钢切割负责人、主管安全生产的副总经理胡某负主要管理责任。决定给予行政记大过处分，并扣除年薪的35%，责令写出书面检查。

四、防范措施：

1、各单位领导班组要围绕“谁主管、谁负责”和“一岗双责”的原则，召开一次安全专题会，深入剖析安全管理方面存在的问题，查找安全管理方面的漏洞，提高班子成员的安全意识。对查找的不足和问题，要制定切实措施，限期整改，重要整改内容要纳入各单位督办事项。

2、各单位要结合隐患排查治理体系的建立，立即开展全面安全大检查。大检查分组要细，检查标准要明，从安全基础管理、物的危险状态和人的不安全行为三方面入手，做到工序流程全覆盖。对检查出的各种隐患，要认真分析原因，制定从根本上解决隐患的措施。

3、各单位要认真落实《作业条件规范》和《作业行为规范》，做好作业现场确认和安全交底，加大现场监控力度。各级现场管理人员要紧盯死守，及时发现问题，立即纠正和解决，决不能玩忽职守。

4、要完善操作规程、安全规程和应急预案，对规程不明确、不细致的内容，立即组织操作人员和及时人员进行修订，修订工作要按工序、作业逐项进行。此项工作由单位主要领导亲自组织，修订情况于7月20日报安技处。

5、做好自营工程安全管理。自营工程普遍存在新环境、新作业模式和职工操作不熟练等不利因素，是当前安全管理的一项重点工作。各单位要在认真开展危险源辨识的基础上，选择作业队伍和人员，提高作业过程的安全可靠性。要克服安全措施大而空、全而粗的形式主义，使每一项危险因素都有安全措施对应。要组织职工对作业现场规程和安全措施进行学习，确保每个职工熟练掌握和运用。要强化现场安全监控，各级领导、现场安全监管人员要将安全责任融入整个作业过程之中，及时发现问题、纠正解决问题，把职工规范在安全许可之内，保障现场作业有序可控。

6、扎实做好职工教育培训工作。各单位要认真结合实际，认真制定教育培训计划，明确内容、时间、效果和责任人，强化安全教育培训的计划性和实效性。要侧重操作规程的使用、安全措施的运用，以及危险源辨识、控制能力的提高。要有选择地拍一些安全会议、安全交底和现场作业的视频，组织讨论和讲评，与技术交流相结合，找差距、定措施，推广先进经验方法。要建立现场安全抽考的常态机制，不断夯实安全基础。

7、大力推广标准化工作。2015年《安全生产工作要点》对标准化做了具体要求，各单位要抓住制度标准这个纲，强化责任体系，凝聚安全合力，规范管理行为，落实安全主体责任。要抓紧检查标准这条线，通过学习检查标准，落实检查标准，完善检查体系，有效地治理隐患，遏制违章。要紧紧抓牢岗位作业标准这个点，一个岗位一个岗位的去建立、一项作业一项作业的去验证，一个职工一个职工的去培训，全面落实《作业条件规范》和《作业行为规范》。各单位要按《要点》要求，务求在这一纲、一线、一点上取得突破性进展。

五、剖析点评

1、物体打击事故是冶金企业常见的事故之一。近期公司也连续发生多起物体打击事故，分析下来原因大多是危险源辨识不到位导致站位不当进而导致事故。从本期事故案例也反映出，无论事情大小，作业前都要认真开展危险源辨识，做好风险预测和风险控制工作。

2、公司各单位要认真组织员工学习，涉及废钢切割的相关单位，例如轧材单位、 综合服务公司、生产服务部以及两铁、两钢、检修等单位，要举一反三，对废钢切割作业开展对应的危险与可操作研究，确保作业安全。

3、各单位在二次倒运装车过程中，要严格按照废钢装车规范，严禁超高、超宽装载，汽运中心对不规范的装车应拒绝运输，确保运输安全。

安全是生命的基石，安全是欢乐的阶梯。

让我们，对那些每日都在刀口讨活的钢铁人多点关爱！致敬！

来源丨炼钢安全