海南金海浆纸业有限公司“2·1”一般生产安全事故调查报告

2019年2月1日15时47分许，山东宏扬石化工程有限公司起重司机赵润儒在海南金海浆纸业有限公司码头驾驶汽车起重机进行起重作业中，将乘坐吊篮的日照市华林经贸有限公司两名工人送至卸船机高处检修作业时，因违章操作吊篮发生高空坠落致使两名工人摔至重伤（其中一人经抢救无效于当日死亡，一人仍在治疗中）。安监局接到事故报告后，立即派人赶赴事故现场了解情况，根据管委会领导指示精神，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，由安监局牵头，联合公安局、质监局、交通海洋局、工会和干冲办事处组成事故调查组，并邀请监委参与，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改措施。

一、 基本情况

（一）事故相关企业和个人概况

1.海南金海浆纸业有限公司（以下简称“金海浆纸”）成立于1999年10月，法定代表人黄志源，注册地址：海南省洋浦经济开发区D12区。经营范围：生产销售木纸浆、纸、纸制品、相关化工产品及制浆造纸类机器和配件等。企业有关资质、备案齐全有效。

2.山东宏扬石化工程有限公司（以下简称“宏扬石化公司”），法定代表人杨培国，注册地址：山东省费县经济开发区纵二路西侧；统一社会信用代码：91371325739262906W。经营范围：化工石油管道安装工程、机电设备安装工程、钢结构工程；保温防腐工程等。具有安全生产许可证（证书编号：（鲁）JZ安许证字〔2015〕140252-01）、建筑工程施工总承包叁级等资质。

2019年2月24日，宏扬石化公司与金海浆纸追认签订《金海浆2019年机械设备（公共）维修合同》和安全生产管理协议，维修期限：2019年1月1日至2019年12月31日。合同明确规定，宏扬石化公司须根据金海浆纸要求，完成金海浆2019年机械设备（公共）维修合同及与本维修相关一切工作。合同注明宏扬石化公司开户银行：中国建设银行股份有限公司费县支行，账号：37001827901050149468。

3.日照市华林经贸有限公司（以下简称“华林经贸公司”），法定代表人韩学芳，注册地址：日照市秦皇岛路217号；统一社会信用代码：91371100759156705K。经营范围：港口机械、设备维修服务，特种设备安装改造维修（A级），钢结构机械加工安装、防腐等。具有港口机械、设备维修（证书编号：（鲁日）港经证0104号）和特种设备安装改造维修A级资质（证书编号：TS3437B04-2020）。

2018年4月26日，华林经贸公司（乙方）与金海浆纸（甲方）签订《金海浆2018年度码头门机维保合同》和安全生产管理协议，明确规定乙方须根据甲方要求，完成甲方金海浆2018年度码头门机维保及与本维修相关一切工作，有效期：2018年4月9日至2019年4月8日。

4.韩文明（男，54岁，汉族，山东人，身份证号：3728271965****7212），系宏扬石化公司职员，具体负责公司金海浆2019年机械设备（公共）维修项目管理工作。2018年4月16日，韩文明与宏扬石化公司签订劳动合同，合同期限：2018年4月16日至2019年4月15日。

5.赵润儒（男，33岁，汉族，甘肃人，身份证号：6228271986****0039），系宏扬石化公司汽车起重机司机。

6.何明均（男，49岁，汉族，河南人，身份证号：4129311970****3370），系宏扬石化公司起重指挥。

7.吴兴武（男，50岁，汉族，海南人，身份证号：4600291969****8532），系金海浆纸浆工务部机械维保课现场管理员。

8.李益寿（男，46岁，汉族，海南人，身份证号：4603001973****0019），事故死者，系华林经贸公司员工，从事电焊等工作。

9.李维博（男，26岁，汉族，海南人，身份证号：4603001993****0038），事故伤者，系华林经贸公司钳工。

（二）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡、1人重伤，直接经济损失共计人民币135.3万元。

（三）事故现场情况

事故现场位于金海浆纸码头9#泊位，9#泊位西侧10.8米处停有一辆型号为GT-550E-1-10202汽车起重机，车头朝北，尾朝南，吊臂扬起。距离汽车起重机南侧7米处地面上见一个黄色吊篮（140×105×68厘米），已经弯曲变形，呈倒伏状态。 

吊篮底座上见一只红色塑料桶、一块钢板、两把铁锤、一根撬棍、一只黑色右脚鞋、一个鞋垫，在吊篮下地面上见一部黑色手机、一个打火机、一只手套和一处血泊（15x94厘米），吊篮敞口下方的护栏上见滴状血迹，吊篮南侧地面上见一个蓝色口罩（上面沾有血迹）、两个插销、一张李益寿的人员识别证、一把铁链子，西侧地面上见一个黄色安全头盔、一部对讲机、一个插扣、一个自攻螺丝，东侧地面上见两块钢板、一个安全头盔，在吊篮北侧4.5米处地面上见一个插扣。

二、 事故经过与应急救援情况

（一）事故发生经过

按照金海浆纸作业安排，2019年2月1日14时35分，赵润儒、何明均、吴兴武、李益寿及李维博等人到达金海浆纸码头9#泊位，准备共同协作通过汽车起重机吊臂搭载乘人吊篮的方式进行起重提升作业，李益寿和李维博计划站在指定高度位置的吊篮中对螺旋式卸船机水平螺旋进行焊接维修作业。15时23分，现场作业人员给汽车起重机吊臂端部安装吊篮完毕，李益寿和李维博进入吊篮。赵润儒进入汽车起重机驾驶室操作时，发现起重机吊臂、主钩和副钩均无动作，报警蜂鸣器持续鸣响，但无视提示擅自操作紧急过卷开关及其配线导致起重机过卷防止安全装置失效。15时47分，吊篮在上升过程中突然坠落至地面，造成李益寿和李维博2人重伤，现场人员随即报警，并向公司有关人员报告事故情况。

（二）应急救援情况

16时10分，金海浆纸医务人员到达现场对李益寿进行抢救，并用公司救护车将李维博送往洋浦医院治疗。16时26分，洋浦医院120救护车到达事故现场。16时35分，金海浆纸向交通运输和海洋局、安监局和公安局报告事故情况。交通运输和海洋局、安监局和公安局接到事故报告后，立即派人赶赴现场了解情况。16时56分，李益寿经抢救无效被宣告死亡。李维博仍在治疗中。

三、 事故原因

（一）直接原因

事故直接原因是：起重司机赵润儒违反厂家汽车起重机《使用和维护手册》强制操作，使用用途改变且存在安全隐患的汽车起重机。

（二）间接原因

1.宏扬石化公司未严格落实安全生产责任制：未按规定对韩文明、赵润儒、何明均进行安全生产教育培训和落实现场安全管理制度。

2.金海浆纸擅自改变汽车起重机的用途，私自将用于起吊一个自由悬吊着的垂直载荷的型号为GT-550E-1-10202的汽车起重机通过吊臂搭载乘人吊篮的方式改变成运送人员及工器具的高空作业车；未严格落实安全生产责任制和规章制度，对承包商职工安全生产教育和培训不到位，对承包商现场作业安全监管不到位。

四、 事故性质及责任认定

（一）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全事故。

（二）责任认定

1.宏扬石化公司未严格落实安全生产责任制：未按规定对韩文明、赵润儒、何明均进行安全生产教育培训和落实现场安全管理制度。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款、第二十五条第一款、第二十五条第三款、第四十条的规定，应负事故主要责任。

2.金海浆纸擅自改变汽车起重机的用途，私自将用于起吊一个自由悬吊着的垂直载荷的型号为GT-550E-1-10202的汽车起重机通过吊臂搭载乘人吊篮的方式改变成运送人员及工器具的高空作业车；未严格落实安全生产责任制和规章制度，对承包商职工安全生产教育和培训不到位，对承包商现场作业安全监管不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款、第二十五条、第三十三条第一款、第四十六条第二款，厂家汽车起重机《使用和维护手册》“起重机只准许用于被认可的用途，即用于起吊一个自由悬吊着的垂直载荷，绝对不可用它吊起任何人员，或者用吊臂推拉载荷”的规定，应负事故次要责任。

3.赵润儒违反厂家汽车起重机《使用和维护手册》强制操作汽车起重机，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应负事故直接责任。

4.华林经贸公司存在对员工安全教育培训不到位的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。

5.何明均未认真履行起重指挥职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。

6.吴兴武未认真履行现场安全管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。

五、由有关部门依法对事故责任单位及责任人员进行处理

六、事故整改措施

（一）安委办将此事故通报全区企业，要求各相关企业认真总结事故教训，举一反三，对职工开展警示教育，坚决杜绝此类事故发生。

（二）金海浆纸要认真履行《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，严格落实企业安全生产责任制，加强对承包商的入厂安全条件审查和安全管理，全面排查各承包商公司、人员资质材料的真实性和合法性，依法签订安全管理协议、明确双方安全管理职责。强化设备安全管理，严禁未经认可擅自改动设备结构、改变设备用途。加强现场安全检查，切实将各环节安全措施落实到位。针对该事故，对公司全体职工和所有承包商职工进行事故专题警示教育。加强特殊作业安全管理，严格落实高空、动火、起重、有限空间等危险作业许可审批制度。