山东聊城临清市明运河截污闸工程“5·13” 较大中毒窒息事故调查报告
2019年5月13日13时48分左右，临清市明运河截污闸工程在进行闸室内杂物清理过程中发生施工人员中毒窒息，事故共造成3人死亡，直接经济损失261万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规规定，2019年5月14日，市政府批准成立了由市应急局牵头，市纪委监委、市公安局、市住建局、市总工会和临清市人民政府负责同志参加的临清市“5·13”较大中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程项目基本情况
发生事故的明运河截污闸工程，位于临清市城区经一路南首桥东北侧河堤上，工程内容为在出现漏水现象的原截污闸下方新建一座截污闸，以阻断城市污水排入小运河内。该工程项目由临清市住建局进行发包，2019年4月16日，临清市住建局与临清市第一建筑工程有限责任公司副经理朱庆明签订了项目施工协议（协议上未加盖临清市第一建筑工程有限责任公司单位公章，有朱庆明个人签名），项目总费用6.5万元，约定施工工期为2019年4月16日至2019年5月10日。2019年5月9日，明运河截污闸门工程完成新闸安装施工。2019年5月13日施工队伍组织人员对截污闸室内垃圾进行清理作业。
（二）事故相关单位基本情况
1.发包单位情况
临清市住房和城乡建设局，统一社会信用代码：11371581004432054P，为临清市政府组成部门。局党组书记、局长张新杰。
2.承接人情况
朱庆明（曾用名：范慧先），男，41岁，身份证号 372501197812082410，工作单位：临清市第一建筑工程有限责任公司副经理兼项目经理。
（三）涉及企业情况
临清市第一建筑工程有限责任公司，统一社会信用代码：91371581706157149B，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），公司成立于2003年3月28日，法定代表人陈兴存，注册资本贰仟叁佰壹拾玖万元整。经营范围：土木工程建筑、安装工程、室内外装饰装修工程、市政道路工程施工、园林绿化工程服务等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）资质：建筑工程施工总承包贰级，钢结构工程专业承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级。
（四）施工队伍情况
施工人员由朱庆明从临清市第一建筑工程有限责任公司朱庆明项目部承建的名仕佳苑工程施工队伍中抽调，李玉喜为施工工长，刘玉琪为施工人员，朱衣福为事发当天临时雇用的挖掘机所有人和操作人。
（五）工程项目发包情况
该工程项目由临清市住建局进行发包，2019年4月15日，临清市住建局接到聊城市河长制办公室批转件，反映经一路明运河截污闸门存在漏水情况，需要及时整改。临清市住建局在当天召开的局长办公会上对此事进行了研究，确定委托临清市第一建筑工程有限责任公司实施维修，并安排临清市住建局副主任科员郝雷负责落实。4月16日上午，郝雷带领临清市住建局城建科原科长王涛、科员初杰，会同临清市水利局专家李法金、临清市第一建筑工程有限责任公司副经理朱庆明到损坏的闸门现场勘察。因发生漏水现象的原闸门维修困难，专家李法金建议在原闸门后方再加装一个新闸门。郝雷将该维修方案报告局长张新杰同意后，于4月18日起草了《城区小运河（经一路桥东侧）建设闸门的请示报告》、确定了工程费用概算为6.5万元，经报临清市政府审批通过后，郝雷安排城建科科长陈孝超（原管线科科长）起草了明运河截污闸工程项目施工协议，施工协议约定临清市住建局为甲方，临清市第一建筑工程有限责任公司为乙方。施工协议起草完毕后，陈孝超通知朱庆明到临清市住建局对接协议签订事宜，朱庆明安排其项目部工长李玉喜到临清市住建局商定施工协议，在李玉喜同意施工协议内容后，由陈孝超交临清市住建局办公室主任魏丽荣在施工协议上加盖了临清市住建局公章和局长张新杰手章，并通知朱庆明将施工协议领走（一式两份）。该施工协议在事故发生后5月14日由朱庆明亲属李荣堂从朱庆明自驾车内取出后送至临清市住建局。施工协议落款乙方“临清市第一建筑工程有限责任公司”处没有加盖单位公章，签名人为朱庆明。经事故调查组询问临清市第一建筑工程有限责任公司法定代表人陈兴存和总经理马静，均表示该公司并未授权副经理朱庆明代表公司与临清市住建局签订明运河截污闸门工程项目施工协议，公司对该工程项目并不知情。经询问朱庆明，至事故发生时，其未将与临清市住建局签订工程项目施工协议并组织人员进行施工的情况告知临清市第一建筑工程有限责任公司。
（六）工程项目监管情况
该工程项目于4月29日开工建设，此前临清市住建局郝雷多次催促朱庆明尽快开工。项目建设期间郝雷及城建科王涛、初杰曾到工地去检查，5月6日在对该工程进行检查时下达了现场检查通知书。5月9日，王涛经过该工地时，施工人员李玉喜报告闸门工程已完工，让安排人验收。5月10日，郝雷、王涛、李玉喜一起对闸门工程进行了查看，当时未安排封堵导流口，也未进行新闸门试水、升降等检验，未出具书面意见。5月11日，临清市住建局局长张新杰通知朱庆明进行明运河截污闸内垃圾清理后，未告知其作业场所存在的危险因素，也未安排人员对垃圾清理作业进行监管和检查。
二、事故发生经过及应急处置工作情况
（一）事故发生经过
2019年5月13日上午，李玉喜带领工人刘玉琪，并临时雇用朱衣福驾驶其自有的小型挖掘机，一起到前期承建的明运河截污闸室内进行垃圾清理作业。13时15分左右，刘玉琪在污水闸室内作业，朱衣福在污水闸室上方地面上操作挖掘机将刘玉琪清理的垃圾提出闸室，李玉喜负责在地上观察指挥。李玉喜请来一名电工李玉国到达现场对污水闸门升降电机配电箱进行安装调试， 13时48分左右，刘玉琪在污水闸室内突然晕倒，正在污水闸室上方进行作业的挖掘机操作员朱衣福发现后立即大声呼救，李玉喜和朱衣福立即顺梯子进入污水闸室内救人。大约二三十秒后，李玉国跑到污水闸室口，发现李玉喜和朱衣福将刘玉琪扶起准备托出污水闸室时，也随即先后晕倒。李玉国见状一边大声呼救，一边拨打了110、119、120电话。
（二）事故救援情况
13时49分，临清市消防大队指挥中心接到报警后，立即调动两部消防车14名指战员赶赴现场实施救援。13时58分，消防救援人员到达现场并对现场进行勘查后，两名指战员背负空气呼吸器进入污水闸室内，利用救援腰带及绳索对被困人员实施救援。截至14时25分，被困的三名人员全部被救出。经现场的120医护人员检查，刘玉琪已死亡，李玉喜、朱衣福由120急救车送至临清市人民医院进行抢救。20时16分，朱衣福经抢救无效宣布临床死亡，20时42分，李玉喜经抢救无效宣布临床死亡。
（三）事故善后情况
事故发生后，临清市委、市政府高度重视善后处置工作，成立了3个工作组采取一对一的方式积极做好遇难者家属善后安抚工作。经与死者家属协商，截至5月14日，由朱庆明与3名死者家属全部签订了赔偿协议并赔付到位。截至5月17日下午，3名死者已全部安葬。
三、事故现场检测检验情况
5月14日下午，事故调查组委托专业机构“山东职健检测技术有限公司”（职业卫生技术服务机构资质证书编号：（鲁）安职技字（2017）第Ｂ－0056号，资质等级乙级）对发生事故的明运河截污闸室内空气中“硫化氢”接触浓度进行采样检测。采样按照事故发生时间段，于5月15日中午进行。根据检测公司出具的报告显示，在闸室内污水上方0.3m处设置检测点，对污水搅拌前空气中硫化氢浓度为281.1 mg/m³，对污水搅拌后空气中硫化氢浓度为463.0 mg/m³，对比国家职业卫生标准限值规定，工作场所空气中硫化氢容许浓度为10 mg/m³，均超标。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
经综合分析认定，此次事故发生的直接原因是施工现场作业人员违规进行截污闸室内垃圾清理作业，对污水及垃圾产生搅拌，污水及垃圾中有毒气体硫化氢溢出，使闸室空气内硫化氢浓度迅速增高，导致操作人员及随后进入闸室内的救援人员短时间内中毒休克，进而窒息死亡。
（二）间接原因
1.工程项目负责人朱庆明违法承揽工程。朱庆明在未向所在公司报告并经公司允许的情况下，私自以公司名义对外承揽工程，并组织人员进行施工作业，致使施工过程脱离公司监管。未在作业人员进入新的施工现场前，组织对其进行安全生产教育培训。安排施工人员进行有限空间作业时未对相对封闭的闸室内作业环境进行充分的安全评估，未配备有效的防护和救援装备。
2.现场施工人员对有限空间作业的危险性认识不足，未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的作业程序，在检测、防护、监护、应急等安全条件未确认情况下实施作业，导致事故发生。缺乏基本的应急常识和自救互救能力，缺失个体防护器材和应急装备，在没有弄清致害因素，也没有采取可靠防护措施情况下盲目施救，导致伤亡扩大。
3.临清市住建局签订合同把关不严，致使将工程项目违法发包给个人组织施工，作为建筑施工主管部门和工程项目发包单位，对工程建设过程中的现场管理不到位、施工人员防护装备配备不到位等问题监督检查不细，对现场存在的危险有害因素认识、辨识不到位。在安排施工队伍进行有限空间作业前未与受托方签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产职责。
4.临清市第一建筑工程有限责任公司内部管理混乱，对于公司人员未经同意私自对外承接工程并调用公司人员外出施工的现象失察漏管，对员工安全教育培训不到位。
5.临清市人民政府对安全生产工作领导不力，安全生产责任制没有真正落实到位，对临清市住建局安全生产工作督促指导不到位。
（三）事故性质
经调查认定，临清市“5·13”较大中毒窒息事故是一起较大生产安全责任事故。
五、事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予责任追究人员（1人）
李玉喜，施工队伍现场负责人，违章指挥工人冒险作业，因在事故中死亡，免予责任追究。
（二）建议移送司法机关人员（1人）
朱庆明，临清市第一建筑工程有限责任公司副经理兼项目经理，发生事故的工程项目负责人，违法承揽工程并组织人员进行施工作业，未在作业人员进入新的施工现场前，组织对其进行安全生产教育培训。在安排施工人员进行有限空间作业时未对相对封闭的闸室内作业环境进行充分的安全评估及危险有害因素辨识，并配备有效的防护和救援装备。对事故的发生负有重要责任，涉嫌构成重大责任事故罪，根据《建设工程安全生产管理条例》第六十二条、第六十四条、第六十六条规定、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定和《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，建议移送司法机关，追究其刑事责任。
（三）建议给予党纪、政务处分及行政处罚人员（4人）
1.张新杰，中共党员，临清市住建局党组书记、局长，负责临清市住建局全面工作，对工程发包及监管工作中存在的问题失察，对建设工程安全管理工作组织领导不力，个人安排施工队伍进行施工作业后，未对安全管理工作进行安排部署，对事故的发生负有领导责任，根据《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十五条、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》第三十五条、《中国共产党问责条例》第六条第六项、第七条第二款第四项之规定，应当追究其纪律责任。建议根据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定，给予以其党内警告、政务记过处分。
2.郝雷，中共党员，临清市住建局副主任科员，分管发生事故的工程项目建设工作，未对施工过程组织安全技术交底，对工程项目发包及监管安排部署不到位，对事故的发生负有领导责任，根据《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十五条、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》第三十五条、《中国共产党问责条例》第六条第六项、第七条第二款第四项之规定，应当追究其纪律责任。建议根据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定，给予以其党内严重警告、政务记大过处分。
3.王涛，临清市住建局原城建科科长，负责市政基础设施工程监管，对发生事故的工程项目建设过程中存在的施工现场管理混乱、施工人员安全教育培训不到位等问题监督检查不到位，对事故的发生负有监管责任。根据《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十五条、《中华人民共和国安全生产法》第八十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条、第八条之规定，应当追究其纪律责任。建议根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定，给予其政务记大过处分。
4.陈兴存，中共党员，临清市第一建筑工程有限责任公司董事长、法定代表人。未严格履行安全生产管理职责，执行安全生产管理制度不严格，对员工管理不到位，致使职工私自外出承担工程项目，对事故的发生负责管理责任。按照《中国共产党问责条例》第六条第六项、第七条第二款第四项之规定，应当追究其纪律责任。建议根据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条给予其党内严重警告处分。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项之规定，给予其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
（四）建议问责人员（1人）
李树群，中共党员，临清市人民政府副市长，分管城建工作。未严格履行安全生产管理职责，对分管部门履行监督查处建筑施工领域违法发包、建设工作检查指导不到位，对事故发生负有监管领导责任，建议给予其批评教育。
（五）建议行政处罚及问责单位（3个）
1.临清市第一建筑工程有限责任公司，未认真履行对本单位管理职责，对员工以本单位名义承揽工程、施工人员外出施工管理不到位，对事故的发生负有管理责任，且此前存在先施工后签合同的现象，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定，给予其60万元罚款的行政处罚。
2.临清市住建局，违法发包工程项目，履行部门监管和建设方管理责任不到位，对事故发生负有监管责任。另外，本次事故暴露出的根源性问题是建筑市场混乱，建设行政主管部门对违法发包、承揽工程、施工现场安全管理不到位等问题整治不力，建议责成临清市住建局向临清市人民政府做出深刻检查。
3、临清市人民政府对安全生产工作领导不力，安全生产责任制没有真正落实到位，对临清市住建局安全生产工作督促指导不到位。建议由聊城市人民政府对临清市“5·13”较大中毒窒息事故进行警示通报,并责成临清市人民政府向聊城市人民政府做出深刻检查。
六、事故防范和整改措施
为吸取事故教训，进一步做好今后的安全生产工作，提出如下防范措施和建议：
（一）进一步落实企业安全生产主体责任。临清市第一建筑工程有限责任公司要全面落实企业安全生产主体责任，提高安全生产意识，健全完善公司各项管理制度，深入查找并堵塞内部管理方面的漏洞，加强对公司从业人员的安全教育培训和日常管理，严禁公司个人以公司名义外出承揽工程。
（二）进一步强化安全生产监管责任。临清市人民政府要进一步明确各级各有关部门对市政设施维护等建设工程的安全生产监管职责，加强对部门履行安全生产职责的督促指导；临清市住建局要严格履行工作职责，落实部门安全生产行业监管责任，进一步加大对非法建设行为的查处力度，对辖区内建设行为开展全面排查，铁腕整治，严厉打击各类非法建设行为。
（三）加强有限空间作业安全生产管理工作。各施工单位要严格执行有限空间作业审批制度和“先通风、再检测、后作业”的作业规定。各行业主管部门要督促企业制定有限空间作业应急预案，配备必要的应急防护装备，开展针对性的应急演练，提高有关人员对有限空间作业场所风险的认识，加强现场安全监护，发生意外进行科学施救，杜绝盲目施救。要加大教育培训力度，确保企业安全管理人员熟知并严格落实有限空间作业有关规定，确保作业人员掌握有限空间作业安全知识和应急救援方法；要采取多种形式和途径大力普及有限空间作业安全常识，努力营造关注有限空间作业安全的舆论氛围。