武汉荣顺德建筑工程有限公司广西盛隆项目部2019年“5·24”生产安全事故调查报告
2019年5月24日11时25分，武汉荣顺德建筑工程有限公司广西盛隆冶金有限公司产业升级改造炼钢彩瓦安装项目部组织员工在炼钢主厂房屋面进行彩瓦安装时，安装工人张玉柱从20米高度屋面横梁上坠落至地面，经送防城港市中医院抢救无效死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，市人民政府成立事故调查组，依法开展事故调查工作，通过现场勘察、查阅资料等调查取证，查明了事故发生的过程，查清了事故原因，分清了事故责任，提出了对事故单位和有关责任人的处理建议和防范同类事故措施。现将事故调查情况报告如下：
一、 事故概述
（一）事故时间：2019年5月24日11时25分。
（二）事故地点：广西盛隆冶金有限公司产业升级改造炼钢项目主厂房LM跨1－2线处。
（三）事故类型：高处坠落。
（四）死伤人数：1人死亡。
二、 事故单位及相关人员基本情况
（一）中国十九冶集团武汉分公司的基本情况
中国十九冶集团武汉分公司(以下简称:十九冶武汉分公司)，法定代表人：田野，统一社会信用代码：91510400201350723Y，公司类型：有限责任公司， 1966年6月1日注册成立，注册登记机关：攀枝花市原工商行政管理局，公司地址：攀枝花市炳草岗。公司经营范围：建筑工程施工等，建筑业企业资质证书编号：D151013969，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级等。安全生产许可证号：（川）JZ安许证字〔2004〕000140，许可范围：建筑施工，有效期：2016年10月13日至2019年10月13日。2018年6月26日，十九冶武汉分公司成立广西盛隆产业升级技术改造项目炼钢工程项目部，任命王家勇为项目部经理，贺志祥为项目部执行经理。十九冶武汉分公司是中国十九冶集团公司的子公司，以中国十九冶集团公司的名义对外承包建筑工程。
（二）武汉荣顺德公司建筑工程有限公司的基本情况
武汉荣顺德建筑工程有限公司(以下简称:武汉荣顺德公司)，法定代表人：习明娟，统一社会信用代码：914201075519810522，公司类型：，2010年4月12日注册成立，注册登记机关：武汉市青山区原工商行政管理局，公司地址：湖北省武汉市青山区冶金大道50号。公司经营范围：电气安装、房屋建筑、建筑劳务服务等，建筑业企业资质证书编号：D342047931，资质类别及等级：钢结构工程专业承包三级。2018年6月30日，武汉荣顺德公司成立广西盛隆冶金有限公司产业升级技术改造项目炼钢主厂房彩瓦安装工程项目部，任命刘小朝代为项目经理。十九冶武汉分公司为广西盛隆冶金有限公司产业升级改造炼钢项目施工总包单位，武汉荣顺德公司为炼钢厂房彩瓦安装提供劳务服务。
（三）死者基本情况
张玉柱，男，26岁，汉族， 2019年5月13日，张玉柱与武汉荣顺德公司签订劳务合同，在广西盛隆冶金有限公司产业升级技术改造项目炼钢主厂房从事彩瓦安装作业。
三、事故发生经过、救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2019年5月24日11时25分左右，武汉荣顺德公司（彩瓦作业一队）张玉柱等4人在广西盛隆公司产业升级改造炼钢项目主厂房LM跨进行彩瓦作业，张玉柱在作业时，未将安全带挂在厂房檀条上，张玉柱在用力拉彩瓦就位时脱手，人向后倒，从厂房屋面20米处坠落至地面，经送防城港市中医院抢救无效，于24日13时30分宣布死亡。
（二）事故善后处理情况
事故发生后，市应急管理局第一时间组织人员赶赴事故现场，对事故现场进行了现场勘察、调查取证，并向事故现场相关人员调查核实有关情况。刘小朝代表武汉荣顺德公司与张玉柱家属协商事故善后处理并签订了赔偿协议，事故善后及赔偿工作已经完结。
四、事故性质及原因分析
（一）事故性质
这是一起施工单位违章指挥、违章操作而导致的一般生产安全责任事故。
（二）事故直接原因
张玉柱在高处进行彩瓦安装作业时，未按要求将安全带挂在厂房檀条上，导致自己坠落死亡。
（三）事故间接原因
1. 武汉荣顺德公司进行高处彩瓦安装作业时，施工前的风险辨识、安全确认和安全告知等工作，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局令第30号）第五条的规定。违章指挥，安排无登高作业资格证人员上岗作业；施工现场安全管理人员，未认真履行现场监管职责，对张玉柱违章作业行为未及时制止。是导致张玉柱坠落死亡事故发生的重要原因。
2.十九冶武汉分公司广西盛隆项目部在施工方案编制，施工前的风险辨识、安全确认和安全告知等方面，没有对彩瓦安装作业提出需要依法取得登高作业特种作业资格证方能上岗的要求，也是导致事故发生的原因之一。
五、责任认定和处理建议
（一）武汉荣顺德公司未履行安全生产主体责任，进行高处作业前，未对彩瓦安装人员是否已按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应登高特种作业资格的审查，就允许无登高特种作业资格证人员上岗作业，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十七条的规定。对事故的发生负有主要管理责任。建议由防城港市应急管理局依法对武汉荣顺德公司给予行政处罚。
（二）十九冶武汉分公司广西盛隆项目部作为项目总包单位，对分包施工项目负有统一协调管理责任，其在施工方案编制，安全教育培训，施工前的风险辨识、安全确认和安全告知等方面，没有对彩瓦安装作业提出需要依法取得登高作业特种作业资格证方能上岗要求。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十七条的规定，对事故的发生负有连带管理责任。建议由防城港市应急管理局依法对十九冶武汉分公司给予行政处罚。
（三）王家勇、贺志祥、李志刚，分别是十九冶武汉分公司广西盛隆公司项目部的项目经理、执行经理和副经理，没有认真履行广西盛隆公司产业升级技术改造项目炼钢厂房彩瓦工程项目的管理职责，对违法让不具备登高作业资格的人员上岗作业，导致事故发生，负有领导责任。建议由防城港市应急管理局责成十九冶武汉分公司依据公司相关规定对王家勇、贺志祥和李志刚给予处理，处理情况报防城港市应急管理局备案。
（四）刘小朝，武汉荣顺德公司广西盛隆公司炼钢二厂彩瓦安装项目部负责人，在广西盛隆冶金有限公司产业升级改造炼钢项目主厂房LM跨1－2线处进行彩瓦安装时，施工现场安全监管不到位，对张玉柱违章作业，导致事故发生负有直接管理责任。建议由防城港市应急管理局责成武汉荣顺德公司依据公司相关规定对刘小朝给予处理，处理情况报防城港市应急管理局备案。
（五）张玉柱，武汉荣顺德公司彩瓦安装工，在广西盛隆冶金有限公司产业升级改造炼钢项目主厂房LM跨1－2线处进行彩瓦安装时，违章作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。
六、事故防范措施和整改建议
（一）十九冶武汉分公司和武汉荣顺德公司要深刻吸取事故教训，建立、健全本单位安全生产管理责任制；切实依法履行对建筑工程项目的安全监管职责，严格落实危险作业的风险辨识和安全确认，主动消除各类安全隐患。
（二）要依法落实新进员工的安全教育培训和考核工作，提高作业人员对登高、交叉、吊装等作业的风险意识，特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
（三）严格落实作业前的班前会、安全告知和作业场所、人员、安全防护措施的安全确认工作，严防作业人员违章作业导致事故发生。
（四）完善作业现场的安全监护措施和作业人员的相互监督机制，及时发现和制止作业人员违章作业行为。
（五）业主单位和监理单位要落实施工项目的监督责任，纠正重罚款，轻隐患整改的监督手段。