4死4伤，曾被作为典型事故被通报！发生原因竟然是……

张家界市慈利县“10·25”较大事故

调查处理情况

2019年10月25日，慈利县缘佳建材有限责任公司（以下简称缘佳公司）新建除杂提质生产线在设备安装过程中，安装设备的钢构平台坍塌，汽车起重机吊钩与被吊物之间的钢丝绳吊索崩断，造成4人死亡，4人受伤，直接经济损失1150万元。事故发生后，张家界市人民政府依法组织对事故进行了调查。

一、事故发生经过

根据缘佳公司法人代表张天庆和常德市鑫源机械有限公司（以下简称鑫源公司）法人代表周茂源口头协议，缘佳公司将公司生产线的除铁设施、设备安装业务发包给鑫源公司组织实施，并联系桃源县漆河海哥工程机械租赁服务部（以下简称海哥服务部）安排人员组织吊装设备。鑫源公司周茂源安排该公司员工翦英标组织人员进行安装。

10月25日9时左右，翦英标带领公司官昌华、童斌、黄大进、彭超杰、陈占军5名员工来到缘佳公司进行设备安装，设备供应公司江西省赣州金环磁选设备有限公司（以下简称金环公司）设备安装技术服务人员王强现场指导。海哥服务部联系的吊车司机胡平带领信号工李杰进行现场设备吊装。张天庆在现场督促安装进程。

17时前完成了磁选机下半部分的安装，17时过后，开始吊装磁选机的转环组件，由于转环与磁轭的间隙只有2mm～4mm，对接精度高，作业难度大，加之转环组件重量大，用钢丝绳葫芦辅助对位未成功，后用汽车起重机反复多次起升拉出转环组件，调整转环组件入槽孔位，持续到17时58分左右才完成转环组件与磁轭的对位，当转环组件刚搁置在基座上时，平台坍塌，索具崩断，在钢构平台上作业的9人从平台坠落，其中4人死亡，4人受伤，1人安全逃生。

二、事故发生原因及性质

（一）直接原因

经专业机构鉴定，承担作业的钢结构平台承载力不满足承载磁选机荷载要求。主要原因是钢柱的长细比、钢梁的应力比超出限值要求；其次是该钢结构平台梁柱构件连接处、肋板与构件连接处的焊缝存在不同程度气孔、夹渣、未焊透、咬边等外观缺陷，焊缝质量等级达不到二级要求。

经调查认定，安装磁选机的钢构平台承载能力不满足承载安全要求，导致平台坍塌，并致索具在拉、剪双重应力的作用下崩断，引起钢构平台上作业人员高处坠落是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.缘佳公司安全管理制度不健全，未建立对外租赁承包管理制度、技术审批制度、安全检查制度、隐患排查治理制度、安全教育培训制度等。未对承揽设计、施工单位的资质进行审查，将钢构建筑工程发包给不具备相应资质的单位进行设计、施工；未对施工人员的操作资格进行检查，未发现电焊工无证作业。钢构制作、安装完工后，未组织单项工程验收，在未确认焊缝质量安全、钢平台承载能力的前提下直接进行设备安装。

2.鑫源公司无建筑工程设计资质，无建筑工程施工资质；承担设计周茂源无专业的技术职称证书，该设计只有草图，无正规设计。制作钢构时，仅有一张周茂源绘制的标有外形基本尺寸的设计图纸和一张无设计计算依据的材料采购计划单，该图纸无审核，无技术负责人签字；无结构强度设计验算书，无节点构造及连接详图，无焊接工艺及焊缝等级要求。未编制钢构制作安装施工方案和安全技术措施。无钢构施工技术交底记录、焊缝现场检查记录。企业安全管理人员、质量管理人员未取得相应的安全管理资格证。从事该工程焊接作业的人员无电焊作业安全操作资格证。

3.慈利县广福桥镇双狮村没有认真落实慈利县委县政府关于抓好城乡控违拆违工作的要求，对本村日常巡查工作不力，没有发现和制止缘佳公司非法违法建设问题。

4.慈利县广福桥镇党委政府没有结合本镇实际制定有针对性和可操作性的工作方案。如《2019年广福桥镇安全监管“强执法防事故”行动方案》要求没有执法权的各村（社区）结合实际科学合理编制年度安全监管执法计划，确定“双随机、一公开”执法对象。对辖区非法违法生产经营行为监管不力，没有发现和制止缘佳公司在未取得建设工程规划许可的情况下就开工搞建设的违法违规行为，没有向慈利县政府及有关部门报告。镇班子成员带队检查普遍存在陪同人员无签字、违法事实描述不清、跟踪督促整改不明等情况，隐患排查整改没有形成闭环。日常监管执法存在执法主体不合法、执法程序不合法、违法事实描述不清、告知事项不到位、整改复查不规范等问题。

5.慈利县应急管理局未按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》，对行业领域事故隐患组织排查核实。

6.慈利县自然资源局未按照湖南省实施《中华人民共和国城乡规划法》办法第四十七条和慈办发〔2016〕13号文件的规定，依法对缘佳公司未取得建设工程规划许可的行为进行查处。

7.慈利县科技和工业信息化局没有按照张家界市《2019年度安全监管“强执法防事故”行动实施方案》扎实开展“大排查、大管控、大整治”行动和落实“四个一律”的工作要求，对缘佳公司进行执法检查。

8.慈利县委县政府对乡镇党政领导干部落实安全生产责任制推动不力。对全县安全隐患排查治理不深入、不扎实，对辖区内安全生产经营单位的排查、摸底工作不彻底、不全面，监管工作存在盲区。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起较大生产安全责任事故。

三、事故责任追究情况

分别将缘佳公司主要负责人张天庆、鑫源公司主要负责人周茂源、鑫源公司施工带班负责人翦英标移送司法机关立案查处。由应急管理部门分别对缘佳公司、鑫源公司进行立案查处。

分别给予慈利县应急管理局党组书记吴若文、慈利县应急管理局局长朱良文诫勉谈话。分别给予慈利县应急管理局总工程师于涛、慈利县应急管理局非煤工贸股股长彭诚勇党内警告处分。分别给予慈利县自然资源局分管副局长孙培忠、慈利县自然资源局和执法监察大队大队长邓志宏通报批评。给予慈利县自然资源局分管规划执法监察副大队长舒兆佑诫勉谈话。分别给予广福桥镇党委书记向国吾、广福桥镇党委副书记、镇长宋世、广福桥镇纪委书记周慧玲党内警告处分。给予三合镇纪委书记（原广福桥镇副镇长）陈托党内严重警告处分。分别给予广福桥镇副镇长阳丹、广福桥镇综治办主任、安监站站长、国土和规划建设环保站专干、信访专干、武装专干张杨党内严重警告、行政免职处分。给予广福桥镇双狮村村支部书记赵国泉党内警告处分。

慈利县委县政府向市委市政府做出书面检查，在全市对慈利县委县政府进行通报。在全市对慈利县科技和工业信息化局、广福桥镇党委政府进行通报批评。

四、事故防范和整改措施建议

1.新改扩工程建设单位应严格遵守《建设工程质量管理条例》等法律法规，施工前必须先委托具有国家规定资质要求的单位进行设计。房屋、钢构等建筑物完工后应按规定要求进行验收，验收合格后才能投入使用、安装设备。承揽建筑工程设计的单位必须具有国家规定的资质，不得违法违规承揽建筑工程设计业务。承揽建筑工程施工的单位必须具有国家规定的资质，并按《建设工程质量管理条例》要求组织施工，要严格落实安全检查、隐患排查、质量管控、安全培训教育等制度。

2.地方相关监管部门要将管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全的要求落到实处，加大监管执法力度。加大对生产经营单位管理人员的培训，指导督促企业落实安全主体责任。应急管理部门要加强对工贸规模企业、安全风险较大企业工业生产线施工、验收、使用环节的监管。住建部门要加大对规模企业、安全风险较大企业施工、验收、使用的监管。

3.地方党委政府要督促同级部门和下级政府落实安全监管责任。要将具有一定安全生产管理工作经验的同志充实到安全管理队伍中来。加强对委托执法工作的业务培训和指导，提高乡镇政府依法履行安全管理的能力。县政府要将生产经营单位、新改扩建工程的安全管理职责及时分解，明确到各个部门。乡镇政府要加强对规模以下企业和小微企业建设工程的检查和查处，无权处理的要及时向县有关部门报告。村支两委要配合乡镇政府督促企业进行隐患整改。