江西九江萍钢公司7.10灼烫事故调查报告

2019年7月10日7时30分左右，九江萍钢钢铁有限公司炼铁厂高炉二车间在生产过程中，一名作业人员被开口机撞入出铁大沟内，造成1人死亡，直接经济损失约人民币120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，九江市政府成立了以市安委会办公室主任、市应急管理局长曾宪奎任组长，市应急管理局、市公安局、市工信局、市总工会等部门及湖口县人民政府派员参加的九江萍钢钢铁有限公司“7·10”灼烫事故调查组（以下简称“事故调查组”），负责开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家技术论证等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及事故区域的基本情况

（一）企业基本情况

九江萍钢钢铁有限公司[①]（以下简称九江萍钢公司）位于江西省九江市湖口县高新技术产业园区，于2012年1月16日注册成立，法定代表人：颜建新，注册资本叁拾贰亿肆仟万元整，营业期限：2012年1月16日至2032年1月16日。

1.炼铁厂情况

炼铁厂是九江萍钢公司下属一个主体生产单位， 2009年全面完成改造投产，现有员工1261人，下设三个管理科室、七个车间。主要设施有4座高炉、3台烧结机。

2.事故车间情况

炼铁厂高炉二车间主要负责3#、4#高炉的生产组织及日常维护，该车间下属6个班组，分别为值班室、配管班、热风班、上料班、搅笼班及炉前班，合计员工87人。

炼铁厂3#高炉于2018年12月25日投入使用，3#高炉炉前主要设备为东、西出铁场行车，东、西液压站，东、西全液压开铁口机（以下简称“开口机”）和液压炮等，炉前班分为甲、乙、丙、丁四个班组，共32人，每个班组有7人作业。

3.事故区域工艺情况

（1）双边出铁：正常工艺情况下3#高炉为东、西两侧平台双边轮流出铁，东、西两侧平台出铁口各配置液压炮、开口机和操作液压站。

东侧平台需要出铁时，在做好出铁前准备工作后，班长指挥炮手[②]将

班长指挥炮手将开口机从原位转至开口位，在原钻孔位继续钻孔至2.8-3米，形成出铁口。

东侧平台出铁80-120分钟后（出铁口因铁水高温无法继续维持），使用泥炮机向出铁口打入炮泥封堵，待炮泥烧结形成一定强度（10至20分钟）后退炮至原位。

此时班长、炮手、看罐工及2名炉前工转移至西侧出铁平台进行出铁作业，留下2名炉前工对东侧出铁平台进行清理出铁口泥套积渣、并在出铁口下半周和前方铺黄沙、清理炮口、安装炮泥、清理渣沟等下一次出铁前准备工作。

双边出铁时，炉前工进行出铁前准备工作需在另一侧出铁结束前完成，即80-120分钟的时间内完成。

（2）单边出铁：3#高炉一侧出铁平台维修的情况下，只使用另一侧出铁平台出铁（2019年以来，1月30日，3月3日至3月5日，4月13日至4月15日，5月29日，7月9日至7月10日均为单边出铁的情况）。

出铁完成后，使用液压炮向出铁口打入炮泥封堵，待炮泥烧结形成一定强度（10至20分钟）后退炮至原位。

炉前工清理出铁口泥套积渣，在出铁口下半周和前方铺黄沙。

班长指挥炮手将开口机从原位转至出铁口位置，开始钻孔1.5至2米左右，停机收回钻头，将开口机转回原位，利用出铁口温度烘焙使堵口炮泥干燥（约10分钟）。

烘焙干燥时，炉前工完成清理炮口并安装炮泥、清理渣沟等出铁前的准备工作。

班长指挥炮手将开口机从原位转至开口位，在钻孔位继续钻孔至2.8-3米，形成出铁口。

单边出铁时，出铁口堵口完成至再次打开时间间隔约35分钟。炉前工进行出铁前准备工作需要在此时间内完成。

4.事故设备情况

事故设备为桂林市同方机械有限责任公司生产的全液压开口机，该开口机由固定底座和扇形运转的转臂组成，转臂上装设有可前后移动的液压凿岩机，开铁口最大深度3500mm，转臂回转角度150°，转臂回转半径3740mm。 

二、事故发生经过、事故救援及报告情况

（一）事故发生经过

7月9日8时30分，炼铁厂3#高炉因西大沟进行例行维修，东侧平台单边出铁（维修时间持续至7月10日21时50分）。

7月9日23时50分，炼铁厂二车间炉前班3#高炉乙班接班，接班后，乙班于7月10日1时15分至2时57分、3时47分至5时35分、5时52分至7时20分，分别从3#高炉东侧出铁平台完成了3炉出铁任务。

乙班第3炉出铁结束后，液压炮操作手曾德发随即操作液压炮移动至出铁口处进行封堵，7时28分封堵工作完成，曾德发操作液压炮退回至设备检修位置，渣沟工王坚、廖昌威到3#高炉东出铁口大沟南侧，王坚负责清理液压炮炮嘴，廖昌威负责填装炮泥，小班长何浩带领班组人员铁口工谭文广、朱传明在3#高炉东出铁口大沟北侧进行出第4炉铁水前的准备工作。7时29分何浩未做出移动开口机的指令，但看到开口机从原位移动至大沟位置，此时朱传明正在出铁口前进行铺黄沙作业，何浩立即向曾德发作出停止操作开口机的手势，开口机退回原位。7时29分30秒，液压炮操作工曾德发在未得到小班长何浩指令的情况下，转动开口机转臂，导致开口机突然横向移动，开口机的转臂撞到了准备去清理液压炮炮嘴的王坚，导致其坠入大沟内。  

（二）事故救援情况

王坚坠入大沟后，全身瞬间起火，何浩和正在作业区域附近的副工长邬林迅速冲向王坚处，准备施救，因起火温度过高，无法接近，就返回跑到铁口前面找铁钩。

7时33分，何浩、炉前班副班长邓实权和朱传明三人合力将王坚用钩子从大沟中拉出，发现其全身烧焦死亡。                                       

（三）事故报告情况

7月10日8时15分、8时20分，九江萍钢公司分别向湖口县应急管理局、九江市应急管理局电话报告了事故情况。

三、人员伤亡、善后处理及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

王坚，男，32岁，江西萍乡人，2010年8月进入九江萍钢公司高炉二车间，任炉前工。

（二）善后处理情况

2019年7月13日，九江萍钢公司与死者王坚家属调解后达成协议，并签订了调解协议书。

（三）直接经济损失 

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成的直接经济损失约为 120万元。 

   （一）直接原因

炉前工王坚在炼铁厂3#高炉东侧出铁平台开口机、液压炮声光报警未解除，开口机吊臂抬起未停止运行的情况下，违规进入设备工作区域内清理液压炮炮头结焦部分[③]。液压炮操作工曾德发在未得到指挥人员（小班长何浩）指令的情况下，转动开口机转臂，且在接到指挥人员停止运行开口机的指令后，未及时切断设备电源[④]，仍在继续操作，导致开口机的转臂移动将王坚撞倒，致使其坠入大沟内全身瞬间起火。

1.现场管理不到位。（1）小班长何浩没有对王坚、廖昌威在警报声未解除的情况下进入泥炮、开口机工作范围的违规行为及时纠正和制止。（2）小班长何浩没有对液压炮操作工曾德发不按要求进行设备能源锁定的行为及时纠正和制止。

2.风险管控不到位。（1）对交叉作业的风险管控不到位。事故当天，3#高炉为单边出铁，出铁间隔的准备时间由原来的80-120分钟，缩短至35分钟内，现场人员清理铁口、渣沟、炮口，填装炮泥等准备工作和开铁口工作交叉进行。企业未对单边出铁时间、空间交叉作业，以及工作负荷加大所造成的风险进行充分识别并实施有效管控。（2）对运转设备的风险管控不到位。炼铁厂及高炉二车间未对运转设备可能对其工作范围内人员造成伤害的风险进行辨识，明确相应的管控措施。（3）对设备操作的风险管控不到位。液压炮操作工操作设备时存在视觉盲区，不能及时发现设备工作区域内人员并采取相应的安全措施。企业未针对操作视觉盲区的风险制定相应的安全管控措施。（4）对高温熔融金属的风险管控不到位。企业未对3#高炉出铁平台存在高温熔融金属的区域的风险进行辨识并采取相应的警示、隔离等管控措施。

3.作业制度不完善。按照炼铁厂制定的二车间炉前工工序安全作业指导书，由液压炮操作工对设备进行能源锁定后再进行清理液压炮口、装填液压炮泥工作，但实际作业过程中，清理液压炮口和装填液压炮泥工作已改为由清理渣沟的炉前工完成，液压炮操作工仍在液压站进行操作，作业指导书未及时进行修订，致使清理液压炮口、装填液压炮泥过程中，设备能源锁定出现失管，并产生交叉作业的风险。

4.安全教育培训不到位。（1）班组安全教育流于形式，班组安全学习记录上多次出现同一名字不同笔迹的情况。（2）安全教育培训缺乏有效性和针对性，员工安全意识淡薄，对作业程序不熟悉，对现场的危害因素、管控措施、应急处置措施不熟悉。

（三）事故性质

综上所述，事故调查组认为“7·10”灼烫事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对企业有关责任人员的处理建议

1.王坚，男，九江萍钢公司炼铁厂高炉二车间3#炉炉前工，负责渣沟清理、清理液压炮炮头工作。炉前工王坚在炼铁厂3#高炉东侧出铁平台开口机、液压炮声光报警未解除，开口机吊臂抬起未停止运行的情况下，违规进入设备工作区域内清理液压炮炮头结焦部分，对事故发生负有一定责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.曾德发，男，九江萍钢公司炼铁厂高炉二车间3#炉液压站操作工，负责操作液压炮和开口机。在未得到指挥人员指令的情况下，转动开口机转臂，且在接到指挥人员停止运行开口机的指令后，未对设备进行安全锁定，转动开口机转臂，导致开口机的转臂在移动过程中，将王坚撞倒，致使其坠入大沟内全身瞬间起火死亡，对事故发生负有直接责任。依据《刑法》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》和《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》的有关规定，其涉嫌构成犯罪，建议移送公安部门立案侦察。

3.何浩，男，九江萍钢公司炼铁厂高炉二车间3#高炉炉前班乙班小班长，负责出铁口现场指挥协调工作。对王坚、廖昌威在警报声未解除的情况下，进入泥炮、开口机工作范围的违规行为，对液压炮操作工曾德发未按要求进行设备安全锁定的行为，及时纠正和制止，对事故发生负有管理责任。建议由九江市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条[⑤]规定予以处罚。

4.邓世权，男，九江萍钢公司炼铁厂高炉二车间炉前班副班长，负责3#高炉出铁工作。未督促何浩在单边出铁交叉作业中严格按照作业程序实施作业，导致现场员工违章作业，对事故发生负有管理责任。建议由九江市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。

5孙太财，男，九江萍钢公司炼铁厂高炉二车间炉前班班长，全面负责炉前班相关工作。在组织开展班组安全教育时流于形式，班组安全学习记录上多次出现同一名字不同笔迹的情况；对单边出铁时交叉作业中员工违规作业行为缺乏有效管控，对事故发生负有管理责任。建议由九江市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。

6.王晓霞，男，九江萍钢公司炼铁厂高炉二车间安全员。对现场安全生产检查不到位，未及时发现单边出铁时交叉作业中员工违规作业行为；安全教育培训工作检查不到位，未发现班组安全教育流于形式，班组安全学习记录上多次出现同一名字不同笔迹的情况；未及时组织修订作业制度，致使清理液压炮口、装填液压炮泥过程中，设备安全锁定出现失管，对事故的发生负有管理责任。建议由九江市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。

7.张强，男，九江萍钢公司炼铁厂高炉二车间车间主任。未及时组织修订作业制度，致使清理液压炮口、装填液压炮泥过程中，设备安全锁定出现失管；对运转设备工作范围内严禁站人、单边出铁造成出铁前准备工作负荷增大、液压炮操作工操作设备时存在视觉盲区等现场存在的风险未采取行之有效风险管控措施；督促、检查安全教育培训工作不力，导致班组安全教育流于形式，班组安全学习记录上多次出现同一名字不同笔迹的情况，对事故的发生负有管理责任。建议由九江市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。

8.林桂生，男，九江萍钢公司炼铁厂安环科科长，负责炼铁厂生产安全管理工作。组织开展安全教育培训缺乏有效性和针对性，对现场的危害因素、管控措施、应急处置措施不熟悉；未根据作业现场存在的风险和实际作业工序及时组织修订、完善分厂级、车间级各项作业制度，对事故的发生负有管理责任。建议由九江市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。

9.刘金辉，男，九江萍钢公司炼铁厂副厂长，分管安全工作。对炼铁厂高炉炉前单边出铁作业规定不完善，清理液压炮口、装填液压炮泥过程中，设备安全锁定执行不到位等问题督促、检查不力，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由九江市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。

10.徐伟，男，九江萍钢公司副总经理兼炼铁厂厂长，全面负责炼铁厂安全生产工作。对炼铁厂存在作业制度不完善、安全锁定管控不到位、现场管理不到位、风险管控不到位、安全教育培训不到位等问题督促、检查不力，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议由九江市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。

11.叶萍，男，九江萍钢公司安环部部长，负责建立健全公司安全生产管理制度、组织、指导安全教育培训、安全检查等安全管理工作。对炼铁厂安全生产检查督促不力，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有管理责任。建议由九江市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定予以处罚。

12.饶东云，男，九江萍钢公司总经理，全面负责公司安全生产工作。督促、检查公司安全生产工作不力，对炼铁厂存在作业制度不完善、安全锁定管控不到位、现场管理不到位、风险管控不到位、安全教育培训不到位等问题失察，未能认真履行本职岗位安全职责，对事故的发生负有领导责任。建议由九江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项[⑥]规定予以处罚。

九江萍钢公司未认真落实安全生产主体责任；未定期组织修订、完善相关作业制度；开展安全检查不力、安全锁定管控不到位、对作业现场管理不到位，未能及时制止、纠正3#高炉在单边出铁时员工违章作业行为；风险管控不到位，对作业现场存在的风险未明确相关的管控措施；组织开展安全生产教育培训流于形式，缺乏针对性，致使员工安全意识淡薄，缺乏对作业现场风险的认识；导致事故的发生，是事故的主体责任单位。建议由九江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定[⑦]予以处罚。

湖口县应急管理部门及园区虽然按照计划对企业开展了执法检查也下达了执法文书，但还需在务实工作作风、提升监管实效上狠下功夫。要结合近年来市政府关于风险管控和隐患排查治理工作的具体部署，做实属地、部门风险管控“五问”假设，严格落实“六抓六促、十查十核”常态化机制和检查督查“学懂、看实、查准、说透、妥处”十字要求，督促企业严格落实主体责任，下大力气提升企业本质安全水平，有效防范和遏制事故发生。

六、事故防范和整改措施建议

（一）提高认识，树牢“生命至上、安全第一”的思想

1.进一步理清安全与效益的关系。本次事故、2017年“9.29”坍塌事故、2019年“4.23”中毒窒息事故都存在一个共性问题就是“抢”。抢进度、抢产量反映出企业“重效益、轻安全”的思想不同程度存在。企业要结合近年来三起亡人事故深刻反思，结合安全生产实际需要完善绩效考核制度，在企业内树立起正确的安全发展导向。

2.进一步梳理安全管理的阻滞点。九江萍钢公司自2017年“9.29”坍塌事故以来两年不到的时间内发生三起亡人事故，事故教育不可谓不深刻、事故处罚不可谓不严厉、企业负责人事故后表态不可谓不坚决，然而事故频发的势头依然无法得到有效遏制，暴露出企业安全管理存在明显的阻滞点。企业安全管理的高层宏观部署、中层传导和基层具体落实之间都或多或少的存在问题，例如公司层面制定了“能源锁定”制度，但炼铁厂高炉二车间炉前班仅给液压站操作工配了锁，人员进入运转设备范围时，液压站操作工仍在操作设备，“能源锁定”形同虚设。企业要以开展“百日整治七大行动”（安全生产大反思、安全教育大宣讲、安全风险大辨识、风险管控大讨论大落实、事故隐患大排查大整改、安全机制大完善、安全生产大竞赛）为契机，对安全管理的阻滞点进行全面梳理，确保安全管理做到上传下达、令行禁止。

3.进一步前移事故预防的关口。企业在事故善后处理、事故人员处理上力度很大，但在现场作业、工艺控制和管理等环节的本质安全上仍有较多不足。例如事故区域人员作业环境相对简陋、作业方式机械化程度不高，人员作业过程与各类危险源近距离接触，防护措施有限。企业应进一步加大安全投入和科技支撑，着力提升本质安全，实现事故预防的关口前移。   

    （二）突出重点，全面强化主体责任落实

    1.压实责任。本次事故暴露出企业安全责任落实的主要问题在组织机构和人员两个方面。（1）组织机构过于庞杂，安全管理责任交叉重叠、不够明确，谁都可以管，结果是谁都管不好、管不到位。企业应根据工作实际，进一步优化组织机构，厘清相应的安全责任，缩短安全生产工作上传下达的距离，实现安全的扁平化管理。（2）安全管理人员能力要与岗位要求相适应，要熟悉安全法律法规标准，要掌握现场工艺、现场操作、现场设备应知应会的内容，如不符合及时进行换岗。

2.完善制度。（1）企业应加大对安全生产法律法规标准的识别力度，及时修订完善相关制度和操作规程。（2）企业应建立上下统一的制度体系，绝不能公司的制度到了基层车间没了下文，也不能车间的制度自搞一套与公司的制度相抵触。（3）企业应规范制度的发布、修订和作废程序，本次事故调查中，针对同一名称的制度，企业人员提供篇幅、内容不一的两个版本，且均看不到发文编号和发布日期。（4）企业应强化制度的培训，事故调查发现企业班组的制度培训以口头传达的方式进行，现场没有一份纸质文件。

3.强化预防。（1）企业要组织安全、生产、工艺、设备等部门及各车间班组，严格对标对表，全面准确辨识各区域、各岗位存在的风险，建立“一图、一牌、三清单”（即绘制安全风险“红橙黄蓝”四色分布图，根据四色图对安全风险制作告知牌和风险管控责任清单、风险管控措施清单、应急处置措施清单），实现有效管控，同时对员工进行风险管控相关知识培训，提高员工风险管控能力和水平。（2）风险辨识常态化，通过制度使公司上下每一位员工积极参与岗位安全风险辨识，通过自下而上、全员参与，从原材料、设备设施、能量释放、人的行为等方面辨识风险。（3）针对高炉单边出铁造成出铁前准备工作负荷增大的风险，要从作业指导书、工作日志的操作方针对该风险提出明确的管控措施。（4）针对液压炮操作工操作设备时存在视觉盲区的风险，要从设备、设施本质安全上彻底解决该风险。

4.加强培训。事故调查发现企业安全培训存在人员代签的现象。企业要高度重视安全教育培训的重要性，要针对各工艺、各岗位、各操作开展有针对性、实用性的安全教育培训，定期开展考核评比，确保安全教育培训人人过关、岗位必备的安全技能知识人人掌握。

 （三）加强监督执法，切实履行属地、部门安全监管职责。